Było blisko: Mieliście szczęście, czy jesteście tacy skuteczni?
Jul 29, 2023
Uważamy, że możemy uczyć się na podstawie zdarzeń potencjalnie wypadkowych, ponieważ wierzymy, że moglibyśmy rozpoznać okoliczności poprzedzające zdarzenie i zrobić coś zaradczego w przyszłości. Ogólna definicja zdarzenia potencjalnie wypadkowego mówi, że coś złego wydarzyłoby się, gdyby nie jakaś forma przypadku lub szczęśliwej interwencji. Niezależnie od tej ogólnej definicji, problem polega na tym, że istnieją dwa rodzaje zdarzeń potencjalnie wypadkowych: pierwsze to takie, w których coś mogło się wydarzyć, a drugie to takie, w których coś prawie się wydarzyło. Chociaż mogą się one wydawać podobne, badania wykazały, że sposób, w jaki się do nich odnosimy, prawdopodobnie różni się pod względem poznawczym.
„Mogłoby się zdarzyć" odnosi się do ryzyka w tle, które nie zmienia się, bez względu na to, jak o nim myślimy, np. stwierdzone ryzyko zgonu w nurkowaniu wynosi 1:200 000 nurkowań, chociaż ryzyko dla nurkowań na CCR jest znacznie wyższe.
Drugie, „prawie się zdarzyło", odnosi się do postrzegania ryzyka i uprzedzeń poznawczych, które wpływają na nasze przekonanie o tym, że zdarzyło się to mnie jako nurkowi, np. błąd wyniku i błąd dotkliwości. Jeśli znamy kogoś, kto zginął podczas nurkowania, nasze postrzeganie ryzyka jest inne. Jeśli znamy kogoś, komu zabrakło gazu podczas nurkowania z powodu obciążenia zadaniami, prawdopodobnie zmienimy sposób planowania i monitorowania naszych nurkowań. W pewnym momencie możemy nawet uznać, że ryzyko związane z nurkowaniem jest zbyt wysokie i zrezygnować z niego. Podczas gdy podstawowe ryzyko nie uległo zmianie, postrzegane ryzyko w drugim przypadku ("prawie się wydarzyło") zmieniło się z powodu uprzedzeń poznawczych.
Zdarzenia potencjalnie niebezpieczne („mogące się zdarzyć") , które się nie ziściły, są często traktowane jako sukcesy. Może to prowadzić do normalizacji ryzyka, z którym mamy do czynienia. Weźmy pod uwagę utratę promu kosmicznego Columbia. Bloki pianki z zewnętrznego zbiornika paliwa uderzały w piankowe panele ochronne wahadłowca podczas co najmniej 30 misji przed katastrofą Columbii 1 lutego 2003 roku. Jednak, zamiast zwrócić uwagę na pilną potrzebę rozwiązania problemu, zasugerowano, że doprowadziło to do poziomu samozadowolenia organizacyjnego, ponieważ utrata orbitera była czymś, co „mogło się wydarzyć", a nie „prawie się wydarzyło".
Przyglądając się poniższym scenariuszom nurkowania, zastanówmy się, czy doszło do zdarzenia potencjalnie wypadkowego, jak to zdarzenie jest postrzegane („mogło się zdarzyć" vs. „prawie się zdarzyło") i czy osoby w nie zaangażowane miały szczęście, czy też były odpowiednio przygotowane.
Penetracja wraku
Scenariusz 1: Dwóch nurków podejmuje się penetracji wraku, która obejmuje prostą nawigację. Jest tam trochę osadów, mułu i rdzy. Przepływają około 100 metrów i wychodzą bez problemów. Są zadowoleni z rezultatu, zwłaszcza że udało im się zrobić kilka ładnych zdjęć.
Scenariusz 2: Dwóch nurków podejmuje się przepłynięcia wraku, który wymaga prostej nawigacji. Jest tam trochę osadów, mułu i rdzy. Przepływają około 100 metrów, a gdy wypływają i nurek prowadzący odwraca się, by zrobić zdjęcie na wyjściu, spoglądają za siebie i zauważają sporą ilość mułu płynącą za drugim nurkiem.
Scenariusz 3: Dwóch nurków podejmuje się przepłynięcia wraku, co wymaga prostej nawigacji. Jest tam trochę osadów, mułu i rdzy. Przepływają około 75 metrów, w tym momencie drugi nurek sygnalizuje, że ma problem, a pierwszy nurek zwraca się, by pomóc. Zauważył, że jest tam duża ilość mułu, ponieważ trym i pływalność drugiego nurka wzbiły muł. Szybka reakcja na sytuację i wyprowadzenie drugiego nurka do wyjścia, zanim zgubią się wewnątrz wraku. Omówiono sytuację i jej rozwój. Drugi nurek powiedział, że wie o swoich słabych technikach poruszania się, ale to był pierwszy raz, kiedy przydarzyło mu się coś złego, ponieważ na otwartych wodach nie było to problemem. Poza tym prawie zawsze pływali jako ostatni i nie było nikogo za nimi.
Nurkowanie szkoleniowe
Scenariusz 1: Nowy instruktor ma czterech kursantów na nurkowaniu 4 na poziomie Open Water. Ma ze sobą również dodatkowego nurka spoza klasy, który wykonywał nurkowania stażowe do kursu suchego skafandra - kierownik centrum nurkowego powiedział nowemu instruktorowi, że jest taka sytuacja, jest dobrym rozwiązaniem. Początkujący nurkowie ukończyli wszystkie ćwiczenia w czasie przeznaczonym na nurkowanie - czas trwania nurkowania był krótki, aby sprostać harmonogramowi centrum. Kursanci wykazali się „opanowaniem" umiejętności i są teraz certyfikowani jako „samodzielni nurkowie". Oznacza to, że mogą nurkować z każdym innym podobnie certyfikowanym nurkiem (w podobnych warunkach) do 18m. Nurek w suchym skafandrze po prostu towarzyszył im i osiągnął swój cel. On również uzyskali certyfikat podczas tego kursu. Kierownik centrum nurkowego był zadowolony z nowego instruktora, ponieważ dołożył on wszelkich starań, aby osiągnąć cele centrum nurkowego.
Scenariusz 2: Nowy instruktor ma czterech kursantów na nurkowaniu 4 na poziomie Open Water. Ma ze sobą również dodatkowego nurka spoza klasy, który wykonuje nurkowania stażowe do kursu skafandra suchego - kierownik centrum nurkowego powiedział nowemu instruktorowi, że jest dobrym rozwiązaniem. Początkujący nurkowie ukończyli wszystkie ćwiczenia w czasie przeznaczonym na nurkowanie - czas trwania nurkowania był krótki, aby sprostać harmonogramowi sklepu. Nurek w suchym skafandrze zakończył nurkowanie z zaledwie 20 barami gazu, ponieważ miał problemy z suchym skafandrem. Instruktor nie zauważył tego ani podczas nurkowania, ani później. Nurek w suchym skafandrze powiedział później nurkom OW w pubie, że wiedział, że nie jest dobrze, ale nie chciał przeszkadzać instruktorowi, ponieważ wiedział, że głównym celem nurkowania były zajęcia na poziomie OW. Kursanci wykazali się „opanowaniem" umiejętności i są teraz certyfikowani jako „samodzielni nurkowie". Oznacza to, że mogą nurkować z każdym innym podobnie certyfikowanym nurkiem (w podobnych warunkach) do głębokości 18 metrów. Kierownik centrum nurkowego był zadowolony z nowego instruktora, ponieważ dołożył on wszelkich starań, aby osiągnąć cele centrum nurkowego.
Scenariusz 3: Nowy instruktor ma czterech kursantów na nurkowaniu 4 na poziomie Open Water. Ma ze sobą również dodatkowego nurka spoza klasy, który kończy kilka nurkowań stażowych do kursu suchego skafandra - kierownik centrum nurkowego powiedział nowemu instruktorowi, że jest dobrym rozwiązaniem. Początkujący nurkowie ukończyli wszystkie ćwiczenia w czasie przeznaczonym na nurkowanie - czas trwania nurkowania był krótki, aby sprostać harmonogramowi sklepu. Nurek w suchym skafandrze zakończył nurkowanie z zaledwie 20 barami gazu, ponieważ miał problemy z suchym skafandrem. Po nurkowaniu, podczas omówienia, instruktor zapytał każdego z kursantów o to, co poszło dobrze i dlaczego, a także o to, co muszą poprawić i jak zamierzają to zrobić. Kiedy dotarli do nurka w suchym skafandrze, byli zaskoczeni, że miał tak mało gazu. Instruktor zdał sobie sprawę, że nie zwracał uwagi na nurka w suchym skafandrze i przegapił jego trudną sytuację. Było to spowodowane dodatkowym obciążeniem zadaniami, które stworzył kierownik. Chociaż nic złego się nie stało, mogło być znacznie gorzej. Instruktor wyjaśnił nurkowi w skafandrze suchym, że choć kurs jest ważny, to jego bezpieczeństwo ma najwyższy priorytet. Porozmawiali również z kierownikiem i wyjaśnili sytuację, podkreślając, że chociaż nic się nie stało, to prawie się stało i w związku z tym centrum musiało zmienić swoje procedury.
Co sprawia, czy nurkowie mieli szczęście, czy też byli skuteczni? Jak dużą kontrolę mieli nad sytuacją, środowiskiem i umiejętnościami/wiedzą innych uczestniczących nurków? W jakim stopniu byli w stanie aktywnie zarządzać sytuacją?
Badania wskazują, że jeśli mamy „pomyślny" wynik w następstwie zdarzenia potencjalnie wypadkowego, to nasze postrzeganie ryzyka jest obniżone, a zatem jesteśmy bardziej skłonni do zmniejszania marginesów bezpieczeństwa, które wypracowaliśmy poprzez szkolenia, konfiguracje sprzętu, standardy i „zasady". Zostało to porównane do „normalizacji dewiacji" - należy pamiętać, że normalizacja dewiacji nie dotyczy tylko dewiacji, ale także społecznej akceptacji odchyleń od przyjętych norm (lub zmniejszenia marginesów ryzyka). O ilu podobnych scenariuszach możecie pomyśleć w przypadku waszego nurkowania lub nurkowania waszych znajomych?
- Zakończenie nurkowania bez zapasu gazu, wykonując wynurzenie dzieląc się gazem
- Wykonanie ‚widocznego' jumpa w jaskini, ponieważ znacie tę jaskinię
- Bycie bardzo zmęczonym podczas nurkowania i przeoczenie krytycznych sygnałów przekazywanych dłonią podczas nurkowania.
- Pominięcie analizy gazu w butli z powodu dużego obciążenia pracą i przeoczenie, że mogło dojść do przekroczenia MOD gazu podczas nurkowania - na szczęście nurkowanie zostało odwołane.
Co możemy z tym zrobić?
Zrozumienie reakcji nurków na zdarzenia potencjalnie wypadkowe jest zaledwie pierwszym krokiem w kierunku ograniczenia sposobu, w jaki zdarzenia te ograniczają uczenie się na ich podstawie. Badania pokazują, że zdarzenia potencjalnie wypadkowe są oceniane jako korzystniejsze niż niepowodzenia, prowadzą do zminimalizowania postrzeganego ryzyka i mogą prowadzić do zwiększenia komfortu podejmowania ryzykownych wyborów. Istnieje wiele rzeczy, które możemy zrobić, aby ograniczyć te kwestie:
- zachęcać do myślenia kontrfaktycznego,
- zwiększyć zrozumienie tego, jak postrzeganie ryzyka może się zmieniać,
- zwiększenie widoczności prawdopodobieństwa.
Nurkowie z kontrfaktycznym nastawieniem wykorzystują bardziej analityczne procesy decyzyjne i mogą być zmotywowani do wyciągania wniosków z przeszłych wydarzeń. Mogą nauczyć się zmieniać swoje zachowanie, jeśli świadomie uznają, że byli bardzo blisko niepomyślnego wyniku i że mogli podjąć działania, aby go uniknąć (tj. nie obwiniać okoliczności). Jednak nie wszystkie sytuacje bliskie porażki wywołują kontrfaktyczne pomysły i nie wszystkie kontrfaktyczne myśli prowadzą do skutecznego uczenia się. Warto rozważyć zadanie prostych pytań, takich jak „Czy to nurkowanie zakończyło się pełnym sukcesem? Jeśli nie, to dlaczego?" lub „Jakie czynniki, gdyby zostały zmienione, doprowadziłyby do niepowodzenia i jak odporne są te czynniki na zmiany?". Pytania te są podstawą skutecznego omówienia. Chociaż naprawdę trudno jest tego nie robić, nie powinniśmy brać rzeczy za pewnik, gdy idą dobrze, raczej musimy zrozumieć, dlaczego wszystko poszło dobrze w taki sposób, a najlepszym sposobem na to jest omówienie lub jakaś forma refleksji.
Refleksja nad tym, co poszło dobrze i dlaczego oraz co należy poprawić i w jaki sposób, ze szczególnym naciskiem na omawiane kwestie, ma zatem kluczowe znaczenie, jeśli mamy wyciągnąć wnioski z „udanego" zdarzenia potencjalnie wypadkowego. Możemy zadać proste pytanie: „Czy mieliśmy szczęście, czy byliśmy skuteczni?". Jeśli byliśmy skuteczni, powinniśmy być w stanie zidentyfikować, co było dobre i jak możemy to powtórzyć w przyszłych nurkowaniach. Jeśli nie możemy zidentyfikować czynników, które doprowadziły do dobrego wyniku, skąd mamy wiedzieć, że nie mieliśmy po prostu szczęścia?
Jeśli chodzi o lepsze zrozumienie zmian w postrzeganiu ryzyka i danych wyjściowych, w trwających projektach - obejmują one opowiadanie historii bogatych w kontekst, tak aby inni mogli zrozumieć i rozpoznać czynniki prowadzące do zdarzeń niepożądanych w ich własnym nurkowaniu, a nie tylko nurkowanie, które może się zdarzyć.
Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.
Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności. Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl
