Co jeśli kultura sprawiedliwego traktowania i bezpieczeństwo psychologiczne nie wystarcza?

Nurkowanie w morzu Bałtyckim. Nie nurkowaliśmy dla przyjemności. Mieliśmy robotę do wykonania. Oznaczenie i udokumentowanie wybranych dużych elementów wraku. Presja była ogromna. Bardzo wiele elementów musiało zgrać się w tym samym momencie. Ekipa nurków zawodowych, załoga statku i łodzi pomocniczych, warunki pogodowe. Wszystko w tym samym czasie. Cały projekt był fundowany przez jedną ze stacji telewizyjnych, więć zależało im na materiale filmowym. Mieliśmy być pierwsi w wodzie. Ze względu na złą prognozę i problemy techniczne statku z którego operowaliśmy nasz czas na przygotowanie do nurkowania został skrócony. Zamiast planowanego nurkowania za 2h, dostaliśmy 40 minut. Na nic nie zdały się próby przekonywania i wyjaśniania. Sprawę postawiono jasno. Albo jesteśmy gotowi za 40 minut, albo dziś już nie będzie nurkowania. Był to ostatni dzień projektu, presja wzrosła. Zależało nam aby dobrze wykonać powierzone nam zadanie. Na nic nie było czasu, musieliśmy się szybko przebrać, zabrać sprzęt, sprzęt wideo i szybko znaleźć się w wodzie. Z pokładu będącego 6m nad poziomem wody, opuszczano nas w specjalnej klatce podwieszonej do dźwigu. W drodze na dół pośpiesznie dopinaliśmy sprzęt. W wodzie silny prąd i falowanie, znosi nas od bojki z liną opustową, mocne kopnięcia pletwami aby dopłynąć do liny. Jeszcze kawałek, jeszcze metr...jest. Fale zalewają bojkę a prąd ciągnie, ale trzymam się liny. Mój partner ze swoim zestawem kamer dopływa do bojki. Zanurzam się, aby zrobić dla niego miejsce przy linie. Odwracam głowę w kierunku powierzchni pokazuję "OK". Partner odpowiada "OK". Zanurzam się dalej, po chwili czuję jak mój buddy łapie mnie za ramię i parokrotnie gwałtownie szarpie - uniwersalny znak że coś jest bardzo nie tak.

Kultura sprawiedliwego traktowania

Jedną z najbardziej znaczących zmian w mojej perspektywie postrzegania bezpieczeństwa w nurkowaniu było zrozumienie, że to nie "złe" osoby robią złe rzeczy, ale to "dobre" osoby działają w złożonym, bardzo słabym systemie jakim jest branża nurkowa i nasze wysiłki powinny dążyć aby stał się on bezpieczniejszy. W przeciwieństwie do branż takich jak lotnictwo, medycyna czy energetyka jądrowa, branża nurkowa nie jest prawnie uregulowana. Nie ma regulatora, nurkowie są pozostawieni sami sobie. Nie ma również instytucji analizujących zdarzenia i wypadki w nurkowaniu. Nie ma systemu raportowania z tego typu zdarzeń, miejsca w którym z ilości zgromadzonych danych można by postawić tezy jak na przykład "po kursie podstawowym nurkowie nie kontrolują odpowiednio pływalności". Dlatego tak ważne jest abyśmy mogli się między sobą dzielić swoimi doświadczeniami. Nie dotyczy to tylko nurków, ale przede wszystkim instruktorów i liderów nurkowych.   Wszyscy wiemy jak trudno jest mówić o własnych popełnionych błędach, o złych decyzjach. Niechętnie opowiadamy o nurkowaniach, podczas których popełniliśmy błąd. Dlaczego jest nam tak trudno opowiadać o błędach? Z obawy przed naznaczeniem jako winny, nie gotowy, nie odpowiednio wyszkolony, słaby czy głupi. James Reason opisał to jako „syndrom wrażliwego systemu”, stan, który dotyka organizacje, które obwiniają pracowników pierwszej linii i negują rolę błędów systemowych w tworzeniu warunków sprzyjających popełnianiu błędów. Nieuchronnie prowadzi to do "uciekania" przez jednostki, co zmniejsza zdolność organizacji do uczenia się na własnych błędach. Kultura sprawiedliwego traktowania pozwala zmienić perspektywę z postrzegania przez pryzmat obwiniania na zrozumienie jaki dla osób w tej sytuacji takie postępowanie miało sens? To nowe spojżenie pozwala zwrócić uwagę na przyczyny, oraz warunki sprzyjające popełnianiu błędów, a to już pierwszy krok w kierunku wprowadzenia  zmian. Skupianie się na indywidualnej winie i zachowaniach nurka nic nie daje. Wciąż powtarzają się te same elementy. Samo stwierdzenie, że nie przeprowadzono sprawdzenia sprzętu, że odprawa  przed nurkowaniem była niewystarczająca, lub że nurkowie intencjonalnie się rozdzielili pod wodą, nie wystarczy. To nie są 'przyczyny zdarzenia', które wszystko wyjaśniają. Aby dowiedzieć się jak przebiegało nurkowanie, jak wyglądały przygotowania,  jak nurkowie zazwyczaj postępowali, co uznawane było za normalne akceptowalne postępowanie potrzebujemy pełnej bogatej w kontekst opowieści. Potrzebujemy móc zadać pytania i potrzebujemy osoby która bez obaw nam o tym opowie. Nurkowie dzielący się doświadczeniami o popełnionych błędach, lub o tym że mieli szczęście, bo sytuacja nie rozwinęła się tak źle jak mogła, przekazują innym cenną lekcję. Coś co można w przyszłości wykorzystać. W ten sposób kultura sprawiedliwego traktowania, podejście bez oceniania i obwiniania pozwala stworzyć warunki dla innych do uczenia się. Następnym razem gdy usłyszymy o nurkach którzy "zrobili coś głupiego" zastanówmy się jaki miało to dla nich sens.

Zobaczyłem mojego partnera wiszącego na linie opustowej. Jedna ręka przewieszona przez linę trzymała potężny zestaw wideo. Mój  buddy szarpał się i miotał i ewidentnie z czymś walczył. Podpłynąłem bliżej, również starając się nie tracić kontaktu z liną opustową. Widoczność w Bałtyku na tej głębokości, mimo zauważalnego prądu nie była większa niż 1m. Nurek próbował pokazać mi coś na plecach, lub coś co było za nim. Wykonywał energiczne ruchy, kciukiem wskazując na butle. Nie chodziło jednak o problem z dostępem gazu, ponieważ widziałem że oddycha swobodnie. Podpłynąłem jeszcze bliżej. Wszystko stało się jasne. Jego zawór dodawczy w suchym skafandrze nie był podpięty do wężyka dostarczającego gas. Przez to nie mógł dodać powietrza do skafandra, który z każdym metrem głębokości obciskał nurka coraz bardziej krępując ruchy. Szybko odszukałem wężyk i podłączyłem do zaworu. 

Na tym nurkowaniu i podczas jego przygotowania popełniłem wiele błędów. Zaakceptowałem zachowania i sposoby realizowania nurkowań w sposób z którym się nie zgadzam, mimo to uległem wielu presjom. Wielogodzinne omówienie wszystkiego co się stało, pozwoliło nam zidentyfikować wiele z tych błędów i błędnych decyzji. Nasza wzajemne zaufanie pozwoliło na szczerą rozmowę i wspólną analizę tego co i jak chcemy zrobić inaczej następnym razem. Dało nam to również solidne podstawy do tego aby wprowadzić zmiany w naszych procedurach. Na pewno nie zidentyfikowaliśmy wszystkich błędów i wszystkich złych decyzji, ale wiele się nauczyliśmy.

Bezpieczeństwo Psychologiczne

Bezpieczeństwo psychologiczne chroni nas przed błędami, które dopiero popełnimy, lub popełniliśmy ale jeszcze o tym mie wiemy. Niezależnie czy dotyczy to zadawania pytań, wątpliwości co do samego nurkowania, czy oczekiwanie od innych aby postępowali w określony sposób, choćby wykonanie sprawdzenie sprzętu przed nurkowaniem, albo opisanie odpowiednio swoich butli. Jesteśmy nurkami, ale przede wszystkim jesteśmy ludźmi. Tymi zaangażowanymi, niekonsekwentnymi, ulegającymi presji istotami. Realizując naszą pasję, będziemy popełniać błędy. Bezpieczeństwo psychologiczne po pierwsze oznacza, że pozwalamy innym aby nam o tym powiedzieli. Ponieważ - tak! - mamy prawo sobie z czegoś nie zdawać sprawy, możemy nie wiedzieć jak coś poprawić, w końcu możemy nie być świadomi co się dzieje za nami, jaka jest nasza pozycja  czy że element sprzętu ciągniemy za sobą po dnie. Dajemy więc innym pozwolenie na informowanie nas o naszych błędach. Po  drugie jako zespół, chcemy aby członkowie tego zespołu czuli się swobodnie, aby nie bali się popełniać błędów, aby proponowali i zgłaszali swoje uwagi ale przede wszystkim aby mogli powiedzieć STOP - gdy inni członkowie popełniają błąd. Jest to swego rodzaju patrzenie sobie na ręce - aby wszyscy mogli osiągnąć wspólny cel - wykonać nurkowanie z którego wszyscy wrócą, bez uszczerbku na zdrowiu fizycznie psychicznie i emocjonalnie. 
Jeżeli w naszej grupie akceptujemy kulturę sprawiedliwego traktowania i staramy się utrzymać atmosferę bezpieczeństwa psychologicznego, to nawet po nurkowaniach na których coś poszło źle, łatwiej jest nam szczerze o tym rozmawiać.

A co jeśli to nie wystarcza?

Profesor Amy Edmondson w książce "Teamming" zwraca uwagę, że sama kultura sprawiedliwego traktowania i bezpieczeństwo psychologiczne może nie być wystarczające, aby zapewnić organizacji ciągłą poprawę i rozwój. W naszej naturze jest chęć wykonywania zadań dobrze. Staramy się jak możemy, aby nasze nurkowania były udane. Oznacza to że jesteśmy gotowi rozwiązywać proste błędy, szczególnie jeżeli nie wymaga to znacznego wysiłku, a zdarzenie to wydaje się nie mieć żadnego znaczenia. Wchodząc do wody, okazuje się że suchy skafander nie był do końca dopięty, odpowiedni gaz nie był wprowadzony lub uaktywniony w komputerze, naklejka z opisem mieszaniny gazu odkleiła się, a zapasowy plan nurkowania rozpisany ołówkiem okazał się nieczytelny. Często szybko korygujemy sytuację samodzielnie lub z partnerem, poprawa tego stanu nie zajmie nam dłużej niż minutę a nurkowanie jest kontynuowane. Po nurkowaniu często w ogóle nie pamiętamy, lub uznajemy za nie istotne te drobne zdarzenia, którym zaradziliśmy. Nie zastanawiamy się nad nimi.  Podążanie śladem, zrozumienie w jaki sposób te drobne pomyłki, zapomnienia czy przeoczenia prześlizgnęły się przez nasze procedury i zwyczaje może być cennym źródłem informacji. W jaki sposób do tego doszło. Co odwróciło moją uwagę gdy zapinałem skafander. Czy podczas sprawdzenia sprzętu z partnerem weryfikujemy również ustawioną mieszaninę gazu? Czy na następne nurkowanie przygotowaliśmy wodoodporną naklejkę i pisak. 

Podsumowanie

Zadbanie o Kulturę sprawiedliwego traktowania pozwala nurkom dzielić się wiedzą i uczyć doświadczeń - nie tylko swoich. Wymaga jednak dyscypliny, podejścia opartego na skromności i ciekawości. Celem nie ma być znalezienie winnych, a zrozumienie jakie procesy czy elementy sprzyjają podobnym zdarzeniom. Kultura Sprawiedliwego traktowania to lepsze przygotowanie się na kolejne nurkowanie. Bezpieczeństwo psychologiczne zmniejsza ryzyko popełnienia błędu i jednocześnie zwiększa szanse, na to że ktoś jeszcze go wykryje. Pozwala nam skorzystać z zasobów poznawczych naszego partnera lub zespołu. Pozwala na zgłaszanie wątpliwości, zadawanie pytań i kwestionowanie decyzji nawet gdy tylko wydają się nie właściwe. Są to jednak umiejętności które wymagają ciągłego ćwiczenia, rozwijania w sobie i u innych oraz refleksji. Wymagają również otwarcie się na krytykę, zrozumienia że popełniamy błędy i dzięki temu, że ktoś nam na nie zwróci uwagę, możemy je poprawić. Warto w sobie pielęgnować tą czujność i otwartość, dbać o odpowiednią komunikację by bezpieczniej nurkować.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl