Listy kontrolne CCR, nie zapewniają niezawodności sprzętu

„Jednym z kluczowych zagadnień których uczę, jest zrozumienie, że bezpieczeństwo nie musi oznaczać braku awarii czy wypadków, a raczej jest to istnienie reguł i zabezpieczeń oraz wydolność systemu czy organizacji do przetrwania awarii w sposób bezpieczny”. To cytat autorstwa Todda Conklina, badacza i praktyka z branży bezpieczeństwa i wydajności w Stanach Zjednoczonych. Chodzi o to, że rozwijamy umiejętności techniczne i nietechniczne oraz projektujemy sprzęt, procedury i szkolenia oraz zarządzamy środowiskiem w taki sposób, aby można było zarządzać ryzykiem na akceptowalnym poziomie. Nie jesteśmy jednak w stanie zaprojektować ani zarządzać wszystkim, nie wszystko można przewidzieć, więc musimy być w stanie poradzić sobie z tymi „niezaplanowanymi zdarzeniami”, a następnie udostępnić historię tego co się wydarzyło, aby inni mogli się z tego uczyć.

W nurkowaniu na obiegu zamkniętym jednym z najlepszych sposobów zapewnienia bezpieczeństwa nurkowania jest upewnienie się, że przed nurkowaniem złożenie jednostki i testy kontrolne zostały wykonane prawidłowo. Jednak nawet jeśli wykonuje się to z należytą starannością na powierzchni, w tym pakowanie pochłaniacza, a następnie przeprowadza pełen zestaw testów kontrolnych, zawsze pozostaje szansa, że coś pójdzie nie tak. Przykładem jest incydent wywołany podwyższonym poziomem CO2, podczas nurkowania w jaskini 400 metrów od wejścia. Jedynym powodem, dla którego uczestnicy przeżyli to zdarzenie, była skuteczna praca zespołowa i wysoki poziom świadomości sytuacyjnej, który pozwolił uczestnikom zrozumieć, że nie wszystko jest w porządku i że konieczne jest działanie.

Poniższe sprawozdanie napisane przez Phila Shorta dotyczy nurkowania ewaluacyjnego instruktora we francuskim systemie jaskiń. W nurkowaniu udział brało trzech kursantów, instruktor stażujący oraz Instruktor Trener (IT). Phil (IT) przeprowadzał ewaluację instruktora podczas nurkowania.

Przygotowania

Rebreathery zostały złożone i przetestowane na miejscu zarówno zgodnie z listami kontrolnymi jednostek dostarczonymi przez producenta, jak i listami kontrolnymi zgodnymi ze standardami szkoleniowymi, przed nurkowaniem. Butle bailoutowe zostały ułożone w jeziorku przed wejściem do jaskini, przed przystąpieniem do wykonania procedur sprawdzających przed nurkowaniem. Nurkowie weszli do wody w miejscu, gdzie woda sięgała do pasa, aby założyć płetwy i przypiąć butle. W jeziorku woda była stojąca, bez przepływu, a na powierzchni unosiły się drobiny i szczątki organiczne. Wszyscy nurkowie zamknęli pętle w CCR podczas przeprowadzania ostatniej czynności, jaką było zakładanie płetw. Gdy nurkowie pochylili się ustniki pętli oddechowych znalazły się pod wodą, co jest to normalne.

Obserwowany nurek (instruktor na stażu) włożył ustnik do ust, wydmuchał powietrze w celu oczyszczenia go z wody, następnie przełączył DSV w tryb pracy CCR i oddychał normalnie, monitorując podstawowe i zapasowe wskazania pO2, w celu potwierdzenia poprawnej pracy urządzenia. Gdy wszyscy nurkowie byli gotowi rozpoczęło się nurkowanie.

Początkowa część nurkowania

Nurkowie zeszli na głębokość 30 m, minęli zakręt korytarza za wejściem, a następnie powoli wynurzali się do przejścia na głębokości 20 m, następnie na 18 m, a następnie na 15 m, cały czas płynąc z prędkością około 10 m na minutę. Na P.300 (300 m w głąb jaskini) opisywany nurek poczuł lekkie drżenie i delikatne uczucie mrowienia i ukłucia w ramionach i dłoniach, ale w jego odczuciu sposób w jaki oddychał pozostawał bez zmian. Instruktor przełączył się na automat OC, który miał zapięty na szyi, na dwa lub trzy oddechy „ratujące”, sprawdził wskaźniki i odczyty na urządzeniach monitorujących, ponieważ poczuł się lepiej i powrócił na pętlę obiegu zamkniętego CCR. Instruktor Trener (płynący z tyłu) zauważył procedurę ratowniczą wykonaną przez instruktora, podpłynął do niego i zapytał, czy wszystko jest w porządku. Instruktor odpowiedział „Ok” i nurkowanie było kontynuowane. Wszyscy płynęli ze spokojną prędkością 10 m na minutę.

Zdarzenie

Na P.400 (400m od wejścia do jaskini) Instruktor na stażu ponownie poczuł mrowienie oraz miejscowe ukłucia, ale tym razem zauważył również podwyższone tępo oddechowe oraz dyskomfort związany z oddychaniem. Nurek wykonał ponownie procedurę przepięcia na obieg otwarty i po około 6-10 oddechach częstotliwość jego oddechu zaczęło się normować i nurek poczuł się lepiej. IT zauważył ponowną procedurę ratunkową, podpłynął do ewaluowanego instruktora i zapytał, czy wszystko jest w porządku. Oceniany instruktor odpowiedział, że „tak”, IT zawrócił zespół kończąc nurkowanie, potwierdzając to z instruktorem stażującym i każdym z trzech kursantów. Instruktor Trener zasygnalizował również, że instruktor ma pozostać na zapasowym obiegu otwartym do momentu opuszczenia jaskini.

Podczas kontrolowanego wynurzania jedna z 7-litrowych butli bailoutowych o ciśnieniu 300 bar została opróżniona do 70 barów, a druga pozostała pełna, z ciśnieniem 300 bar.

Po wyjściu instruktor na stażu obliczył, że średnie zużycie gazu podczas oddychania wynosiło ok. 18-20 l/min, w porównaniu do normalnego na poziomie 12 l/min.

Przez kolejne 2-3 dni nurek odczuwał silny i długotrwały ból głowy.

Instruktor stażujący wyjaśnił, że podczas nurkowania przez cały czas czuł się dobrze, ale miał uczucie, że coś było nie tak.

Analiza

Podejście Techniczne

Po nurkowaniu instruktora CCR został rozebrany, a szczegółowa inspekcja wykazała, że do jednokierunkowego zaworu kontrolującego wdech (zawory grzybkowe) przykleił się mały kawałek drewna, podobny do drzazgi z zapałki. Wciśnięty pod zawór wdechowy przytrzymywał zawór w pozycji otwartej. Ten drobiazg musiał się dostać do zaworu przez ustnik w momencie, gdy butle i płetwy były przypinane w jeziorku. W innym razie kontrola zaworów jednokierunkowych by wykazała nieszczelność. Poziom hiperkapnii podczas nurkowania był na stosunkowo niskim poziomie, to pozwoliło na powrót częstotliwości i tępa oddechowego na powrót do „normalnego” tak szybko, jak to miało miejsce. Gdyby jednak IT nie wkroczył, prawdopodobne jest, że instruktor stażujący kontynuowałby nurkowanie płynąc w głąb jaskini. To mogło by doprowadzić do sytuacji, która prawdopodobnie nie skończyłaby się tak szczęśliwie. Nie dajmy się zwieść tendencyjności wyników… Rozwiązania techniczne, takie jak stosowanie bariery z tkaniny na ustniku, może zapobiec dostawaniu się takich zanieczyszczeń, ale będzie miało to wpływ na funkcjonalność. W tym przypadku na opory i pracę oddechową.

Debris: Photo from the day in question.

Images of a 'good' mushroom valve.

Podejście Nie-techniczne

Świadomość sytuacji: ewaluowany instruktor miał ograniczoną świadomość sytuacji w związku z narkotycznym działaniem CO2. Instruktor Trener obserwował rozwój zdarzeń, podczas których pojawiły się „nienormalne” incydenty. Instruktor stażujący był również skoncentrowany oraz pod psychiczną presją w związku z uwagą, którą poświęcał ocenie i nadzorze kursantów, w porównaniu z byciem „bardziej racjonalnym” i z większą świadomością.

Ludzie zauważają rzeczy, gdy są niebezpieczne, interesujące, przyjemne lub ważne (DIPI). Dzięki swojemu doświadczeniu Instruktor Trener uznał, że ta sytuacja jest interesująca, potencjalnie niebezpieczna, a zatem ważna i wymagała podjęcia odpowiedniego działania.

Komunikacja. Komunikaty były przekazywane prawidłowo, gdy IT przejął prowadzenie i zadbał o zamknięcie pętli komunikacyjnej, wszyscy zakończyli nurkowanie. Bezpośrednia komunikacja z instruktorem stażującym z jasnym komunikatem, aby pozostał na obiegu otwartym.

Podejmowanie decyzji. Prawidłowe podejmowanie decyzji, gdy nie mamy wszystkich danych, jest bardzo trudne. Co więcej, CO2 jest znanym czynnikiem narkotycznym, który obniża jasność myślenia. Ofiara pod wpływem działania tego czynnika może być najgorszą osobą do podejmowania krytycznych decyzji, ponieważ skupia się na kontynuowaniu działań, szczególnie podczas tego typu aktywności. Trener podjął decyzję wykonawczą. Nie wiadomo, czy kursanci zauważyli co się stało i jakie były ich procesy decyzyjne. Jednak konflikt autorytetu prawdopodobnie utrudniłby kursantom zakończenie nurkowania wcześniej (więcej informacji na ten temat można znaleźć się na blogu „How Safe is Your Diving” na ‘The Human Diver’).

Praca zespołowa. Praca zespołowa jest jedną z najważniejszych nietechnicznych umiejętności. Często słyszę, że praca zespołowa nic nie da, gdy nurkuje się na otwartym morzu i jest się samemu. Moja odpowiedź jest taka, że skuteczni członkowie zespołu mogą pomóc w wykryciu sytuacji, której pojedyncza osoba może nie zauważyć, z dowolnego powodu, czy to przez obciążenie procesów poznawczych czy w związku z problemami fizjologicznymi takimi jak narkoza, hipoksja lub hiperkapnia. Zespół może pomóc w zapobieganiu zdarzeniom niepożądanym. Dopóki istnieje bezpieczeństwo psychiczne, może również pomóc w odzyskaniu kontroli nad sytuacją, gdy coś pójdzie nie tak. Zespół odsunie proces decyzyjny od osoby w tej sytuacji obciążonej, zapewniając dodatkowe zasoby (poznawcze i fizyczne), aby pomóc rozwiązać problem. Jednak, aby praca zespołowa była skuteczna, musi istnieć wspólny zestaw standardów, zachowań i celów. Wraz ze wzrostem współzależności zespołu rośnie również potrzeba wyższych poziomów kompetencji wewnątrz zespołu w zakresie wykonywania zadań.

Przywództwo. Instruktor Trener przejął prowadzenie w związku z zaistniałą sytuacją i przeszedł z roli trenera i oceniającego do roli bezpośredniego lidera. Przywództwo sytuacyjne i umiejętność poruszania się między różnymi stylami przywództwa są niezbędne w środowiskach wysokiego ryzyka. Wreszcie, zarówno IT, jak i instruktor będący na stażu, wykazali się odpowiednim poziomem przywództwa, dzieląc się relacją z tego wydarzenia, tak, aby inni mogli również wyciągnąć wnioski z zaistniałych wydarzeń.

Informacje zwrotne i omówienie. Zespół omówił co zrobiliby inaczej, aby zapobiec powtórzeniu się tego problemu na poziomie technicznym. Ich zdaniem należy przeprowadzić „ocenę ryzyka” środowiska, a jeśli występuje zbiornik ze statyczną wodą, z dużym potencjałem zanieczyszczeń i szczątków, uznano, że należy wejść do wody z założoną maską i zamkniętą pętlą w ustach. Nie zawsze jest to łatwe i pojawia się kwestia kompromisu pomiędzy jednym ryzykiem a drugim.

Zdolności nietechniczne nie występują samodzielnie. Jak powiedział Sully (Kapitan Chesley Burnett „Sully” Sullenberger) po osadzeniu Airbusa w rzece Hudson w 2009 roku:

„Jednym ze sposobów, jak można na to spojrzeć to, że przez 42 lata dokonywałem niewielkich regularnych depozytów w banku doświadczeń: edukacji i szkoleń i 15 stycznia saldo było wystarczające, abym mógł dokonać bardzo dużej wypłaty.”

Nurkowie nie nurkują wystarczająco, aby doświadczyć wszystkich możliwych niepowodzeń, które mogą się zdarzyć, dlatego dzielenie się tego typu historiami pozwala społeczności dowiedzieć się, co może się zdarzyć i zapewnić poziom chronicznego niepokoju o to, co może się zdarzyć. Nie oznacza to, że należy być paranoikiem, ponieważ tylko na pewną ilość zdarzeń można się przygotować, ale z pewnością można zwiększyć szanse na swoją korzyść, jeśli zaczniemy planować bezpieczne niepowodzenia w tym, co robimy.

Przypis redaktora

Zarówno w wielkiej Brytanii, jak i w USA, w środowisku nurkowym jest coraz większa presja na transparentność i budowanie bazy wiedzy w oparciu o wydarzenia, które miały miejsce. Dzięki odpowiedniej kulturze nieoceniania doszukiwania się przyczyn a nie winnych oraz negatywnej ocenie ze strony środowiska i władz, wszelkich działań dążących do zatajania czy nie przekazywania pełnych informacji, dotyczących zdarzeń, zbieranie i analiza danych jest możliwa w sposób transparenty. Dzięki poczuciu bezpieczeństwa osób biorących bezpośredni udział w zdarzeniu oraz odpowiedniej kulturze raportowania incydentów, społeczność nurkowa ma możliwość samo analizy przyczyn zaistniałych sytuacji. Dzięki temu mogą pojawiać się nowe procedury szkoleniowe, regulacje czy wskazania, które mogą w skuteczny sposób zapobiec powtórzeniu się pewnych sytuacji lub jeżeli zaistnieją, aby ich przebieg był kontrolowany.

Dzięki takiemu podejściu powstają nowe procedury szkoleniowe, nowe wymogi szkoleniowe oraz nowe umiejętności techniczne i nietechniczne zostają wprowadzane do programów szkoleniowych. To właśnie analiza wypadków, które się wydarzyły i relacji z tego typu wydarzeń w duchu Just Culture czyli Kulturze Sprawiedliwej – opisy tych wydarzeń pozwoliły na analizę, a następnie stworzenie tak znanych nam podstawowych procedur szkoleniowych jak procedura OOA czy bardziej zaawansowane listy kontrolne dla nurków CCR. Tylko dzieki promowaniu Kultury Sprawiedliwości, bez oceniania i bez obwiniania, mamy możliwość zbierać informacje, uczyć się, wyciągać wnioski i przygotować się na przyszłość. Również na naszym rodzimym podwórku.