Należało położyć poręczówkę. Ja bym tak zrobił

„Dwóch nurków wpłynęło do wraku bez postawienia liny. Weszli do pomieszczenia, a z powodu mało skutecznych technik poruszania się w płetwach i słabego trymu, jak również z powodu perkolacji z sufitu pomieszczenie szybko się zamuliło, a oni spędzili następne 10 minut w panice, próbując znaleźć wyjście. Ostatecznie znaleźli wyjście z pomieszczenia, opuścili wrak i mogli opowiedzieć swoją historię".

Gdyby opublikowano tę relację w sieci, ile czasu minęłoby, zanim zaczęłyby się następujące po niej komentarze?

• Powinni byli ułożyć linę.
• Położył bym poręczówkę, ponieważ nigdy nie wchodzę do wraku bez położenia liny.
• Powinni byli przejść szkolenie z penetracji wraku.
• Powinni udoskonalić swoje techniki posługiwania się płetwami.
• Powinni zdać sobie sprawę, że pomieszczenie będzie zamulone, a perkolacja opadnie.
• Powinni zwrócić na to większą uwagę.
• Nie zauważyli pogarszającej się sytuacji.
• Zabrakło im świadomości sytuacyjnej.

Zastanówmy się, kiedy ostatnio ktoś opublikował historię, z której inni mogliby się czegoś nauczyć, oraz ile czasu minęło, zanim zaczęły pojawiać się tego rodzaju komentarze. Jest to ludzka tendencja, ponieważ nasze postrzeganie jest obciążone wieloma uprzedzeniami, błędami poznawczymi, które uniemożliwiają nam poznanie szczegółów danego wydarzenia. Robimy to również dlatego, że często brakuje nam możliwości do zrozumienia „lokalnej racjonalności" zaangażowanych osób -  czyli zrozumienia dlaczego to, co zrobili, w tym czasie i miejscu miało dla nich sens?

Określenia „można było", „należało", „powinno się", „nie udało się" lub „utracono świadomość sytuacyjną" są wersjami zbiorczego terminu opisującego retrospektywne kontrfakty lub myślenie kontrfaktyczne. Oznacza to, że patrzymy wstecz i używamy tych zwrotów, opowiadając historię, która nie miała miejsca. Wiemy, że powinni byli poprawić swoją technikę posługiwania się płetwami, ponieważ doprowadziło to do zamulenia. Wiemy, że powinni byli postawić poręczówkę, ponieważ pozwoliłoby im to na łatwiejsze znalezienie wyjścia (Uwaga, to prawda tylko pod warunkiem, że przećwiczyli poruszanie się w zerowej widoczności. Samo postawienie poręczówki może skończyć się zaplątaniem lub zerwaniem liny, jeśli nurkowie nie mają odpowiednich umiejętności, a więc „powinni byli ułożyć linę bardziej efektywnie" - kolejny kontrfaktyczny scenariusz). Mówimy, że powinni byli „tak", lub powinni byli „robić owak" - mamy skończoną liczbę wyborów, gdy podejmujemy działanie i wybieramy te, które uważamy za najbardziej odpowiednie lub prawdopodobne w oparciu o wcześniejsze doświadczenia i modele mentalne.

Siła błędu poznawczego jakim jest spojrzenie z perspektywy czasu pozwala nam łączyć kropki spoglądając wstecz. Budujemy w ten sposób łańcuch przyczynowo-skutkowego lub łańcuch zdarzeń, gdy w momencie podejmowania decyzji te wybory nie były oczywiste (lub wiarygodne). Skłonność do popełniania błędu oceny z perspektywy czasu (która jest czymś innym niż spojrzenie z perspektywy czasu) polega na różnicy, jaką przykładamy do czynników ryzyka lub prawdopodobieństwa porażki/sukcesu, gdy znamy już wynik (uważamy, że jest on bardziej prawdopodobny po zdarzeniu niż przed nim).

 Opisywanie kontrfaktyczne z perspektywy czasu nie pomaga w uczeniu się, ponieważ jesteśmy przekonani, że wyniki działań były oczywiste dla osób wówczas obecnych. Kiedy ludzie stosują kontrfakty, często stosują własną wiedzę, która może różnić się od wiedzy osób zaangażowanych w danym momencie. Dodatkowo znają wynik podjętych decyzji. Jednym z najprostszych sposobów na wyjście poza stosowanie alternatywnych scenariuszy lub opisywania kontrfaktycznego z perspektywy czasu jest postawienie się w sytuacji osób zaangażowanych w daną sytuację w tamtym czasie.

• Rozważmy ICH poziom wiedzy.
• Rozważmy ICH umiejętności.
• Rozważmy ICH cele.
• Weźmy pod uwagę ICH motywację.
• Rozważmy ICH interakcje z rówieśnikami.
• Weźmy pod uwagę ICH sytuację społeczną.

Nie należy stosować swojej wersji tych czynników do ICH procesu decyzyjnego.
Jest to podstawa do zrozumienia lokalnej racjonalności zaangażowanych osób. Jaki sens miało dla innych nurków postępowanie w taki, a nie inny sposób? Nie jest to łatwe, ale jeśli mamy wyciągnąć wnioski z pozytywnego lub negatywnego zdarzenia, musimy wziąć pod uwagę perspektywę zaangażowanych osób, aby zrozumieć, jak rozumieli daną sytuację w danym momencie (a nie później, tak jak wygląda to z naszej perspektywy).

Wracając do powyższych pytań, rozważmy następujące perspektywy.

• Należało postawić linę poręczowa. Ile podstawowych kursów nurkowania na wrakach uczy nurków, jak prawidłowo układać linę, aby mogli wykonać wyjście po poręczówce, po omacku? Ilu instruktorów potrafi tego skutecznie nauczyć? Ilu nurków ma przy sobie kołowrotek, który nadaje się do układania poręczówki, a nie służy tylko do strzelania bojki? Czy była to zaplanowana penetracja czy też nadarzyła się okazja? Czy w tym przypadku nurkowie wiedzieli, jak penetrować wrak i położyć linę?
  Ja bym założył poręczówkę... Czy naprawdę zakładasz poręczówkę przy KAŻDEJ penetracji wraku? A co z przepłynięciem i nie wypływaniem z powrotem? Większość moich penetracji wraków nie miała założonej linki. Jedyny raz, kiedy to zrobiłem, to eksploracja maszynowni barki desantowej czołgów (LST) w kanale La Manche, gdzie wiedzieliśmy, że zamulenie nastąpi w ciągu kilku minut od znalezienia się tam. Tak też się stało i musieliśmy podążać za liną z powrotem przy prawie zerowej widoczności.

• Powinni odbyć więcej szkoleń. Nurkowie niekoniecznie podejmują się dalszego szkolenia, chyba że istnieje ku temu konkretny obowiązek, np. biorą udział w wyprawie, która wymaga certyfikacji do wymaganej głębokości, użycia określonego sprzętu lub konfiguracji. Zaawansowane kursy wrakowe nie są prostymi aktywnościami, kosztują pieniądze i czas, czego większości nurków brakuje. Czy nurkowie wiedzieli o zaawansowanych kursach wrakowych? Czy posiadali podstawowe umiejętności potrzebne do rozpoczęcia takiego kursu?
   
• Powinni udoskonalić swoje techniki pływania w płetwach. Czy ktoś udzielił im informacji zwrotnej na ten temat? Jeśli nurkują głównie w wodach otwartych, to co z tego, że wzburzą muł, prąd zwykle go zabierze. Kursy typu " Fundamentals" są zwykle podejmowane przez tych, którzy chcą się doskonalić i zastanawiają się nad swoim podejściem do nurkowania. Szkolenia te są kosztowne i czasochłonne, ale nie rozszerzają limitów certyfikacji nurka pod względem głębokości lub czasu. Czy ci nurkowie wiedzieli o takich szkoleniach?
   
• Perkolacja spowodowała pogorszenie widoczności. Czy wiesz, czym jest perkolacja? Czy oni wiedzieli? Jeśli nigdy nie byli w miejscu, w którym perkolacja (osady, cząsteczki rdzy) spadają z sufitu, skąd mieliby wiedzieć, że tak się stanie w tym przypadku? To samo dotyczy zamulania podczas penetracji wraku. Dostrzegamy, że coś jest bardziej prawdopodobne lub stanowi dla nas wiarygodne ryzyko, gdy zetknęliśmy się z tym osobiście w przeszłości. Czytanie o czymś nie ma tak dużego znaczenia, jeśli nie ma to znaczenia emocjonalnego. Czy kiedykolwiek słyszeli o perkolacji, zamulaniu lub innych podobnych problemach?
   
• Powinni byli poświęcić temu więcej uwagi. Mamy ograniczony zakres uwagi. Nie możemy poświęcić więcej uwagi, ale możemy skupić się na ważniejszych lub bardziej istotnych czynnikach poprzez odprawy i omówienia. Odprawa, aby przygotować nas na sukces, omówienie, aby wyciągnąć wnioski z poprzednich nurkowań. Czy przeprowadzono odprawę nurkową? Czy wiedzieli o tym pomieszczeniu na wraku z odprawy nurkowej? Czy ktoś nauczył ich, jak przeprowadzić omówienie nurkowania, aby wyciąganie wniosków było bardziej efektywne?
   
• Nie zauważyli pogarszającej się sytuacji. To samo, jak powyżej. Skąd wiadomo, że należy czegoś szukać i jak można zgadywać, jak będzie wyglądać za chwilę?
  Brakowało im świadomości sytuacyjnej. Nie brakowało im jej - była skierowana gdzie indziej. Coś co było postrzegane jako ważne dla nurków, na czym się skupiali i dlaczego?

 Podsumowanie

Podsumowanie
Założenia kontrfaktyczne są niezwykle powszechne, ponieważ mamy przekonanie, że osoby zaangażowane w daną sytuację doskonale zdawały sobie sprawę z zaistniałych problemów i „po prostu" zdecydowały się postąpić inaczej, wybierając inną ścieżkę, która zakończyła się niekorzystnym rezultatem.

Aby zobaczyć, jak powszechne jest to zjawisko, warto posłuchać rozmów o rzeczach, które poszły nie tak. Czy można zauważyć, jak wiele „powinno było", „mogło być", „byłoby" lub „nie udało się" jest wypowiadanych? W tym tygodniu prowadziłem szkolenie, a zespół przeglądał raport z incydentu. Rozmowy były pełne alternatywnych scenariuszy, a uczestnicy nie zdawali sobie sprawy, że tak właśnie robią. Niestety, wiele osób uczy się, jak rozumieć incydenty i wypadki z mediów, a media cały czas wykorzystują retrospektywne założenia kontrfaktyczne. Wystarczy spojrzeć na te dwa raporty, które zostały opublikowane 7 lipca i dotyczyły przerażającej liczby ofiar śmiertelnych w Balasore w Indiach 2 czerwca, na skutek potężnej katastrofy kolejowej.

Raport medialny 1. - ang. warto zastosować tłumaczenie on line
Raport medialny 2.
Ile raportów kontrfaktycznych udało Wam się znaleźć?

Najprostszym sposobem na odłożenie na bok retrospektywnych scenariuszy alternatywnych jest zadanie prostego pytania: „Jaki sens w danym przypadku miało wykonanie tego, co zostało zrobione?". Należy zawiesić swój osąd i postawić się w sytuacji danej osoby BEZ znajomości sytuacji i tego, jak na jej miejscu rozwiązalibyśmy ten problem. Nie jest to łatwe, ale wyciąganie wniosków z niekorzystnych zdarzeń nie jest łatwe, ponieważ wiąże się ze zmianą, a my nie lubimy się zmieniać...

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl