Aplicando la aceptación de los fallos en buceo recreativo y técnico.

#spanish human factors Jan 04, 2018

Hace cinco años, me encontraba realizando una sesión de fotos bajo el agua en un punto de buceo en el interior, el cual se utilizaba como una cantera. Yo me encontraba trabajando con buzos cuyo objetivo era sumergir un helicóptero, para luego usarlo como una atracción de buceo para el público buceador en general. Como protección térmica, yo llevaba un traje seco conectado a una botella pequeña, en lugar de usar el gas de mi bibotella en la espalda. Habíamos hecho ya bastantes ascensos y descensos ese día antes de esta última inmersión, cuyo objetivo era comprobar la posición helicóptero en el fondo y estar seguros de que todo había quedado instalado de acuerdo a lo planeado. Yo estaba flotando en la superficie en vertical, esperando a que el líder de la inmersión empezase la introducción y planificación cuando me di cuenta de que el latiguillo del ala tenía una fuga, haciendo realmente incómodo estar en vertical, por lo que lo desconecte de forma temporal. La introducción duró aproximadamente 15 minutos y el líder hizo la señal de listos para descender. Preparé mi cámara y los focos para sacar fotos de los buzos descendiendo hacia helicóptero. Al mismo tiempo que me giré para ponerme horizontal durante el descenso, quité aire del ala a través de la válvula trasera. Empecé a descender, haciendo fotos a medida que bajaba. Sin embargo, en torno a 10 metros, mi traje empezó a placarme y me di cuenta de que la pequeña botella que llevaba para él ya estaba vacía. Empecé a coger velocidad durante el descenso y me di cuenta de que había dejado mi ala desconectada! La profundidad de la cantera, en su punto más bajo son 78 metros; afortunadamente, en la parte en la que nos encontrábamos solamente eran 25 metros, y toqué el fondo, generando una nube enorme de sedimento al contacto con el! A pesar de estar totalmente placado, conseguí encontrar el latiguillo del ala y conectarlo a mi traje seco. Después, hinché el ala manualmente con la boca, hasta conseguir flotabilidad neutra, pudiendo acabar la inmersión y la sesión de fotos. Cuando llegué a casa, desarmé el hinchador del ala y lo limpie de toda la suciedad acumulada suciedad, óxido, arena, etc, que se había ido depositando desde la última vez que lo revisé, aproximadamente 18 meses antes.


Como conclusión, ¿qué lecciones puedo sacar de esto? Se puede llegar a pensar que las destrezas y el equipo son los factores cruciales aquí. Hasta un cierto punto, el equipo jugó un papel importante, pero solamente porque yo no seguí el protocolo de revisiones regulares en el hinchador. También se puede suponer que la complacencia ha dado lugar a esta situación, pero realmente, esa es una visión demasiado simple de la situación en general. Es el equivalente de aplicar “error del piloto” a un accidente de avión, como “error del buceador” a un incidente en buceo. El proceso de toma de decisiones que llevamos a cabo suele ser mucho más complicado de lo que pensamos.

Lo 'obvio'

El buceo es una actividad discrecional de por sí, donde el riesgo se maneja principalmente a un nivel personal. La dificultad reside en conocer cuánto riesgo se está tomando, o cuánto estás dispuesto a asumir, siempre suponiendo que no conoces la probabilidad de que ese riesgo se materialice. Esto, no significa ¿cómo de posible es que ocurra un incidente?, ¿cómo una muerte o lesión?, sino ¿cómo y cuánto puede estar equivocada tu mente?, ¿cuál es la probabilidad de crear un problema en una situación dinámica?, y ¿cómo estamos influenciados por los prejuicios cuando tenemos que tomar decisiones?, o incluso la probabilidad de un evento cuando te puedes hacer daño o causar la muerte. La lista continúa.

Como se ha podido demostrar en otros entornos, como la aviación o la medicina, para entender realmente los problemas cotidianos necesitamos tener algún conocimiento sobre lo que denominamos Factores Humanos. Como humanos, somos capaces de realizar cosas realmente asombrosas en periodos muy cortos de tiempo y bajo inmensa presión social, también somos capaces de cometer errores de forma sorprendentemente simple que terminan en un fallecimiento o una lesión importante. En muchos casos, el punto de partida y las personas son el mismo. Después del evento, normalmente, un resultado negativo se juzga como obvio: si hubiese sido tan obvio, los involucrados probablemente no lo hubiesen hecho!

Un argumento en contra para no aplicar las lecciones aprendidas en otros campos, por ejemplo el uso de listas de comprobación de estados, o llevar a cabo introducciones o resúmenes de cómo se ha desarrollado una inmersión, es que los campos de la Aviación o Medicina por ejemplo, son mucho más complicados que el buceo recreativo, o buceo como deporte - el buceo como deporte solamente es para pasárselo bien! Sin embargo, una lista de comprobación antes de aterrizar de un Boeing 747 tiene solamente cuatro líneas, siendo una de ellas comprobar que el tren de aterrizaje está bajado! La lista de comprobación de cirugías de la Organización Mundial de la Salud tiene los siguientes puntos: identificar el nombre del paciente y asegurar que el punto de la cirugía está claramente marcado, lo se podría pensar como obvio. Sin embargo, a pesar de que todo eso es obvio, hay aviones que aterrizan sin el tren de aterrizaje bajado y se hacen cirugías con el paciente equivocado o en distintas partes del cuerpo. Mientras que estos eventos todavía ocurren, se han visto masivamente reducidos después de adoptar prácticas correctas y aplicar lo que llamamos Factores humanos en estos sectores, y asumir que todos podemos cometer fallos. Estos conceptos y estándares son necesarios en la comunidad de buceadores recreativos y técnicos.

Más recientemente, el término Normalización de la desviación se ha hecho un hueco en las discusiones de las redes sociales y en foros como una de las razones por las que ocurren los accidentes de buceo. (Ver “Creature of Habit”, revista DIVER, Numero 42, 4). El término se creó a raíz de una investigación sobre el desastre de la nave Challenger en transbordador espacial, durante el cual, se aceptaron riesgos a nivel organización sin acabar de entender completamente cómo de alejadas estaban diferentes operaciones de las condiciones consideradas como seguras. Desafortunadamente, esta Normalización de la desviación dió lugar a la pérdida de la nave Columbia, cuando el recubrimiento encargado de proteger el vehículo de temperaturas extremadamente altas se desprendió durante lanzamiento. Esta protección también se había desprendido en la mayoría de las misiones anteriores, pero se aceptó como un riesgo asumible sin antes entender todas las implicaciones que esto traería o incluso porqué se desprendía.

Casos bajo estudio

Si cogemos unos cuantos ejemplos de buceo, podemos resaltar claramente cómo los Factores Humanos han sido relevantes en casos, y además, evaluar cómo se han desarrollado estas situaciones y se ha llegado al resultado final. Algunos, pueden considerar la Sucesión de Acontecimientos o el Hoyo del incidente como una forma de explicar cómo ha ocurrido éste. Mientras que esto tiene algo de verdad, de nuevo la simplicidad no se ajusta a la complejidad del mundo real. Las interacciones entre diferentes elementos ocultan normalmente un resultado con mayores posibilidades, o las interacciones que ocurren a menudo combinándose. Consecuentemente, debemos de mirar a Qué es a lo que debemos culpar en lugar de Quién es a quien debemos culpar, si nuestro objetivo es mejorar la seguridad en el buceo. La gente (buceadores) son un producto de un sistema en el cual trabajan y operan, dependiendo de su entrenamiento. Todos, deberíamos de reconocer que los humanos cometemos errores y por lo tanto son las circunstancias y los comportamientos y procedimientos creados desde el sistema los que debemos de evaluar, no las personas. Deshaciéndose de las personas sin cambiar el sistema, es la forma en la que continuaremos obteniendo el mismo resultado, solamente que con gente diferente.

Ejemplo 1

Nos encontramos en la inmersión final del Módulo 1 de un curso de rebreathers (CCR), la cual terminó con uno de los alumnos con un 72% de Oxígeno en su botella de diluyente (normalmente contiene aire o una mezcla baja en Oxígeno) debido a una secuencia de eventos que empezaron en el primer día de una clase que dura una semana. Esto incluye por ejemplo al instructor realizando un papel mediocre como ejemplo para sus alumnos por el sencillo hecho de no analizar su propio gas en toda la semana, a pesar de que los estándares del curso requieren específicamente que debería de hacerlo. Los estudiantes imitaron su comportamiento, a pesar que estar certificados como buceadores de Trimix en circuito abierto (OC) y ser instructores de aguas abiertas ellos mismos. También, al final de la primera inmersión en el último día del curso, no se comprobó la presión de gas restante en una de las botellas de un alumno y solamente se miró durante las comprobaciones finales antes de la segunda inmersión. En este punto, todo el mundo estaba preparado para entrar al agua, por lo que había cierta prisa por llenar la botella para esta segunda inmersión. El alumno en cuestión no se dio cuenta tampoco de la diferencia de precio entre llenar con oxígeno o con diluyente esa botella cuando pagó las cargas, y asumió que la estación de carga la había llenado de diluyente con aire, y no otro gas, como  100% Oxígeno. Finalmente, el alumno tampoco hizo un vaciado del circuito con el diluyente para comprobar que los sensores de Oxígeno funcionaban correctamente antes de la inmersión. Presión en en el tiempo de entrar al agua, modelos en los líderes y suposiciones, los cuales todos han llevado al buceador a empezar la inmersión con  un 72% de oxígeno en su botella de diluyente. Él mismo no se dió cuenta hasta que llegaron a 18 metros y no pudo bajar la presión parcial de Oxígeno dentro del circuito hasta 1.3, a pesar de llevar a cabo un vaciado solamente con diluyente. Él mismo pasó a su gas de emergencia e hizo un ascenso seguro. En este punto, estaba claro lo que había pasado. Mucha gente lo puede ver como complacencia, pero en realidad, la complacencia se describe como una discordancia entre los modelos mentales creados para un mundo perfecto y la realidad, siendo la experiencia hasta ese momento. Si nada malo ocurre, lo llamamos eficiencia; pero si todo va mal, lo llamamos complacencia! También estamos sujetos a Tendencia hacia los resultados, donde juzgamos las cosas de una manera más crítica si el resultado es negativo.

Ejemplo 2

 Una buceadora recientemente certificada como avanzada, se sintió presionada para ayudar a un instructor con cuatro alumnos de aguas abiertas en una inmersión a 27 metros, y casi le cuesta la vida. Desde el principio, ella no creía que esos buceadores debieran estar en esa inmersión, pero sintió la obligación hacia el instructor, ya que ese mismo instructor trabajó muy duro para que todos pudieran terminar el curso. Desafortunadamente, el compañero de esta buceadora no controlaba demasiado bien su flotabilidad, hasta que llegó un punto en el que la empujó contra unas rocas, las cuales ninguno las había visto. Éstas tenían redes y líneas de pesca en ellas, y la buceadora se enganchó. El compañero siguió nadando, sin darse cuenta que la buza estaba atrapada. Esta buza consiguió liberarse ella misma, e hizo un ascenso de emergencia sin aire, después de estar cerca de entrar en pánico en el fondo. Mientras que esto pasaba fuera de su campo de visión, el instructor la perdió de vista, mientras estaba con sus cuatro buzos de aguas abiertas y tuvo que tomar una decisión: dejar a estos cuatro buzos solos e irse a la buceadora que faltaba, o ascender con ellos. Ascendieron todos juntos, ya que no confiaba que ellos pudiesen realizar un ascenso seguro por ellos mismos sin problemas. Ya en superficie encontraron a la buceadora teniendo dificultades, y el instructor la criticó por dejar a su compañero solo. Éste compañero además mintió al instructor sobre qué había pasado y dijo que la buceadora se fué sin el. En este caso, hay varios factores que entran en juego:

  • Los cuatro buceadores de aguas abiertas, probablemente, no deberían de haber sido certificados, especialmente ya que no son fiables para realizar un ascenso por sí mismos.
  • Las condiciones del agua no eran las adecuadas para un grupo tan grande.
  • La profundidad excedía los límites de entrenamiento de los buzos y más especialmente teniendo en cuenta sus habilidades y destrezas.
  • Había una conciencia de la situación muy limitada por parte del instructor, teniendo en cuenta la mala visibilidad.
  • El instructor hizo la suposición de que la buceadora era capaz de guiar a otro buzo, a pesar de no estar entrenada como DiveMaster y teniendo un compañero no muy bueno, el cual la dejó sin ninguna oportunidad de cuidarle.
  • La buceadora en cuestión sintió la presión del grupo

La presión del grupo en estas situaciones es muy normal, y el concepto es conocido como Gradiente de autoridad. Esto significa que es muy difícil cuestionar a aquellos con más experiencia que tu o en posiciones más avanzadas, y normalmente se basa en la suposición de que aquellos en esta posición de autoridad saben lo que hacen. Pero ellos también son humanos! El buzo en cuestión en este caso decidió no tener más contacto con este instructor, resaltando el hecho de que con frecuencia, necesitamos una situación que nos de miedo, pero segura, para re-establecer los límites que consideramos seguros.

Los Factores Humanos son el núcleo de todo lo que hacemos en buceo recreativo o como deporte: las interacciones físicas de un buceador con su equipación; toma de decisiones en entornos de estrés con poca conciencia del entorno; instructores que desarrollan habilidades de equipo por lo que sus estudiantes pueden lidiar con situaciones complejas; y organizaciones que desarrollan simplemente cultura por lo que se puede aprender de situaciones adversas y no simplemente clasificarlas como “errores humanos”. El reto reside en darse cuenta que estos factores humanos se aplican a todos nosotros, independientemente del conocimiento o de la experiencia. Incluso los expertos cometen fallos.

Desarrollo personal

Los fabricantes de equipos de buceo han llevado a cabo una gran labor con el fin de  mejorar la seguridad y fiabilidad del buceo en general, pero ellos no pueden hacer nada con respecto a la materia gris dentro de nuestra cabeza. Más concretamente, estudios de la Universidad de Cranfield, realizados para el ministerio de Salud  de Reino Unido en 2011 decía: “Intervenciones relacionadas con la seguridad en industrias de alto riesgo normalmente incluyen entrenamiento en factores humanos con el fin de reforzar la conciencia de la situación y educar sobre comportamientos humanos. Nosotros recomendamos que esto sea incluido en todos los cursos de circuito cerrado CCR”. Esto no se ha llevado a cabo hasta ahora por ninguna organización en buceo. Esto, teniendo en cuenta de que la mayoría de las inmersiones se llevan a cabo fuera de un entorno de entrenamiento, deja al propio individuo como encargado del manejo de los riesgos asumidos, además de entenderlos y evaluarlos.  

El desarrollo personal relacionado con el entendimiento y comprensión de nuestras propias limitaciones, empieza por ser críticos con nuestras actividades, y por ser honestos revisandolas. Esto no es un tópico: una palmadita en la espalda no ayuda a nadie a mejorar; crítica positiva orientada al desarrollo es diferente a un alago. El entendimiento de cómo y porqué las cosas van bien, es esencial en el desarrollo, para que uno mismo pueda repetir las destrezas y habilidades la siguiente vez que suceda el mismo problema en un entorno similar.

Echa un vistazo a tus propias inmersiones ahora. ¿Cuándo fue la última vez que hiciste una crítica honesta, y no solo sobre tus destrezas técnicas, sino también sobre tus habilidades de comunicación, tu conciencia de la situación o tu trabajo en equipo, incluyendo detalladamente cómo lo hiciste?

Por lo que, ¿Cómo crees que es de relevante el tema Factores Humanos en buceo? El conocimiento y entendimiento, además de la práctica de factores humanos son increíblemente importantes en cualquier área donde se necesite un rendimiento humano excelente, y en el cual se incluye buceo recreativo y técnico. Fundamentalmente porque somos humanos, cometemos errores, cometemos fallos, fallamos y vamos a la deriva. No se trata de evitar estos errores completamente, pero podemos incrementar nuestra conciencia de la situación sobre los problemas a los que nos enfrentamos y con suerte pararlos antes de que lleguen a desencadenar un accidente.

Aprende más

Micro clase on-line

Este curso corto proporciona al buceador una conciencia de la situación mejor, a través de una mezcla de vídeos y de ejercicios prácticos para convertir tus inmersiones en inmersiones más seguras, además de mejorar el rendimiento del equipo. Éstas no son destrezas de buceo, éstas están relacionadas con cómo y porqué tomamos las decisiones que tomamos y nuestra conciencia del entorno que se puede perder (y encontrar!), además de cómo comportarse como un buzo eficiente y seguro. El curso está basado en teoría de Aviación, Medicina y campos de alto riesgo, y se imparte en módulos de 15-20 minutos aproximadamente cada uno. Para los buceadores que viajan más, también están disponibles on-line! Este tipo de clases cuestan normalmente cientos de euros en el sector comercial, estando aquí por solo $99 dólares estadounidenses, por un programa escrito por buceadores para buceadores.  

Two day class

This class takes the theory of the online class to another level. This class is a combination of theory, practical studies and computer simulations (beware, these have nothing to do with diving). You and your teammates will be in charge of a prototype spacecraft traveling which you will have to operate against the clock. There will be many bad things and you will have to face these problems. Real stress is created, which will bring behaviors not too optimal to shine, allowing learning through a summary led by students. To ensure that we are learning, goals will be set by each of the students, as a follow-up.  

Original English Print Version  from DIVER magazine