Wypadek w Roaring River z perspektywy czynników ludzkich

Warto było zapoznać się ze szczegółowym raportem NSS-CDS dotyczącym dwóch ostatnich wypadków śmiertelnych w nurkowaniu jaskiniowym. Raport podkreśla szczegóły techniczne obu zdarzeń i identyfikuje szereg potencjalnych czynników sprawczych i przyczynowych. Dzięki szczegółowemu sprawdzeniu sprzętu, komputerów nurkowych i szczegółów dotyczących miejsca zdarzenia, udało się stworzyć obraz tego, co prawdopodobnie się wydarzyło.

Ponadto istnieje możliwość rozmowy z osobami, które brały udział w zdarzeniu, a to co jest oczywiście czynnikiem ograniczającym w przypadku śmierci, jest to że najważniejszej osoby podejmującej decyzję nie ma już z nami. Niestety, kultura panująca w społeczności nurkowej utrudnia prowadzenie otwartych i szczerych rozmów z członkami zespołu, gdy pojawiają się dewiacje i odstępstwa od "normalnych" lub "akceptowanych" praktyk.

Pierwotny cel tego bloga był dwojaki: dostarczenie dodatkowego spojrzenia z perspektywy czynników ludzkich na analizę wypadku w Roaring River oraz zasugerowanie sposobów, w jakie społeczność nurkowa może się rozwijać, aby dostarczyć więcej szczegółów w opowiadanych historiach. Jednak po przeprowadzeniu analizy skończyło się na ponad 2500 słowach, więc przygotuję kolejny wpis na temat uzyskiwania bogatych w kontekst historii podczas uczenia się ze zdarzeń.

Analiza wypadku Roaring River

Pełny raport można pobrać z TUTAJ. Krótkie streszczenie jest takie, że czterech nurków weszło do systemu jaskiniowego, aby przygotować dłuższe nurkowanie eksploracyjne, jeden z nich doznał ataku toksyczności tlenowej na głębokości. Analiza gazu oddechowego wykazała inną wartość tlenu niż zaznaczono na butlach, Zawartość tlenu również odbiegała od tej, która byłaby właściwa dla planowanej głębokości. Gęstość gazu również przekraczała zalecane limity.

Co to jest „normalność"?

Pierwszą kwestią, o której należy powiedzieć, jest to, że analiza powinna dotyczyć tego, jak wygląda "normalność", ponieważ wypadki zdarzają się jako odstępstwa od „normalności", a nie odstępstwa od „zasad". „Normalne" może być przestrzeganie „zasad", ale w wielu przypadkach nie jest. Zawsze istnieje różnica między „pracą wyobrażoną" a "pracą wykonaną" i ta luka prowadzi do ryzyka.

W tym przypadku nie jest jasne, jaka jest lub była rola Dive Managera. Jak wiele się dzieje, jeśli chodzi o sprawdzanie analizy gazu, planów nurkowania, wychwytywanie błędów i identyfikację warunków sprzyjających powstawaniu błędów? Istnieje tu oczywista funkcja przywódcza, a biorąc pod uwagę zróżnicowany charakter ludzi, zadania i zespołu, umiejętność modyfikowania swojego stylu przywódczego do sytuacji - czasem autokratycznego, czasem przyjmującego podejście laissez faire - jest niezbędna. Praca zespołowa opiera się na wzajemnej odpowiedzialności, co oznacza, że od członkowie zespołu oczekują, że zostanie im zwrócona uwaga, jeśli nie będą przestrzegać standardów zespołowych, a jednocześnie oczekuje się, że oni sami będą kwestionować innych, jeśli zauważą, że coś jest nie tak.

„W tym momencie Nurek 2 komunikował się zarówno z Nurkiem 3 jak i z Ofiarą; nie działo się nic  niepokojącego. Po tym etapie, zgodnie z planem nurkowania Nurek 1 i Nurek 2 rozdzielili się. Rozdzielenie było związane krótszym czasem dekompresji Nurka 1."

To wynurzenie wydaje się być kompromisem pracy zespołowej i wsparcia zespołu. Mogło to być spowodowane dodatkowym zadaniem dla nurka nr 1 w późniejszym czasie i dlatego musiał on wyjść z wody. Jeśli tak było, to nasuwa się pytanie, czy można było zmienić plan tak, aby obaj nurkowie wynurzali się w tym samym czasie zapewniając sobie wzajemne wsparcie? Pozostawienie nurka samemu sobie w celu dekompresji przekreśla dodatkowe korzyści, jakie może przynieść członek zespołu. Czy było to "normalne" podejście zespołu?

„Nurek 2 podjął decyzję, że akcja ratunkowa nie jest możliwa ze względu na utratę widoczności, brak poręczówki i gwałtowny skok PO2, którego doświadczył nurek 2. (Później okaże się, że nurek 2 zmienił swój diluent na bogatszą mieszankę tlenu i uboższą zawartość helu na czas dekompresji i nie zmienił go z powrotem na głęboką mieszankę, gdy szedł udzielić pomocy). Nurek 2 rozpoczął swoje drugie wynurzenie o godzinie 11:34."

Ten fragment zawiera wiele elementów związanych z czynnikami ludzkimi/umiejętnościami nietechnicznymi. Doszło do uchybień sytuacyjnych (utrata poręczówki, wzrost pO2) oraz „utraty świadomości sytuacyjnej" spowodowanej rozproszeniem uwagi, kiedy to nie zmieniono z powrotem gazu. Świadomość sytuacyjna była również potrzebna aby zdać sobie sprawę z potrzeby zmiany gazu, na mieszankę denną aby ponownie się zanurzyć. Łatwo jest ocenić to z perspektywy czasu jako "utratę świadomości sytuacyjnej", ale musimy zrozumieć, gdzie w tym czasie była skupiona uwaga - w tym przypadku, udzielanie pomocy było czynnością najważniejszą w tym czasie, a stan emocjonalny nurka 2 był mocno zaburzony, co oznaczało, że funkcje pamięci były upośledzone. Kiedy coś zostanie zapomniane, trudno jest to sobie przypomnieć, chyba że pojawi się zewnętrzny bodziec, dlatego listy kontrolne są tak ważne, zapewniają one formalny proces kontroli krzyżowej. (Nie jest możliwe użycie listy kontrolnej w tej sytuacji, ale zespołowe sprawdzenie gazów itp. może być możliwe, jeśli w zespole była by wystarczająca liczba osób).

„O godzinie 11:35 nurek 4 wykonał zanurzenie na 58 stóp (ok 18m) i zobaczył nurka 3 bez ofiary, podczas gdy nurek 2 był na przystanku na głębokości 140 stóp (ok 42m) na przystanku dekompresyjnym. Nurek 4 wynurzył się na powierzchnię i poinformował osobę zarządzającą na powierzchni, że jest to teraz operacja wydobycia. Nurek 4 został pouczony przez kierownika na powierzchni, aby nie próbował prób wydobycia ofiary samodzielnie, aby poczekał, aż inni nurkowie zakończą swoje przystanki dekompresyjne i aby poczekał, aż nurek specjalny z Patrolu Drogowego przybędzie na miejsce zdarzenia."

Choć informowanie kierownika na powierzchni o stanie rzeczy może wydawać się oczywistą rzeczą, świadczy to o wykorzystaniu skutecznej komunikacji i zdrowego przywództwa. Narzędzie komunikacyjne opracowane w opiece zdrowotnej do przekazywania pacjentów między zespołami lub podczas szukania pomocy lub porady zwane STOR są przydatne w takiej sytuacji.

• Sytuacja: Jaka jest bezpośrednia sytuacja?
• Tło: Jak sytuacja rozwinęła się w sposób, w jaki się rozwinęła, podając istotne informacje w celu zrozumienia kontekstu.
• Ocena: Jaka jest Twoja ocena sytuacji, na podstawie jakiej wiedzy, z wykorzystaniem materiałów potwierdzających i zaprzeczających, aby potwierdzić to stanowisko.
• Rekomendacje: Co zalecasz, aby stało się dalej i dlaczego.
• Pełny przewodnik po tym, czym jest STOR (SBAR) i jak go stosować, znajduje się tutaj. Widać, że jest on związany z opieką zdrowotną, ale można go łatwo przekształcić w przewodnik po scenariuszach nurkowych.

„Nurek 2 użył urządzenia kontrolującego pływalność (BCD) Ofiary do kontroli jej pływalności podczas wynurzania. Należy zauważyć, że Nurek 2 musiał wprowadzić znaczną ilość gazu do BCD Ofiary, aby rozpocząć wynurzanie, a także, że lewy naramienny zawór zaciął się w pozycji otwartej i upuszczał gaz."

 Ciekawe byłoby wiedzieć, dlaczego zawór nadmiarowy wciąż upuszczał powietrze. Czy była to usterka zaworu upustowego, czy może utknęły w nim jakieś zanieczyszczenia? To mogłoby pomóc w rozwiązaniu wszelkich ukrytych problemów z BCD, jeśli takie istnieją, lub dostarczyć pewnych wskazówek dla nurkowań ratowniczych/wydobywczych.

"Kontrola sprzętu po wydobyciu".
Lewy zbiornik LP50 (podłączony diluent, rozwinięty bail out)
2200 psi.
Oznaczony jako 24/00.
Analizowany jako 26/00."

Analiza tlenu wydaje się być rozbieżna o kilka punktów procentowych. Pojawia się tu kilka pytań, niezależnie od tego, że gaz nie był odpowiedni do głębokości.

• Czy był to problem z analizatorem ofiary? Czy też z analizatorem zespołu dochodzeniowego?
• Czy sprawdzono, czy analizator używany przez ofiarę był źle skalibrowany?
• Czy ofiara spieszyła się z wykonaniem analizy?
• Kiedy gaz został przeanalizowany, a następnie oznaczony?
• Jaki był ostatni gaz podłączony do CCR? Zastanawiając się nad tym "jaki to miało sens" posiadanie tego gazu na poważne nurkowanie.
• Czy MOD jest wyszczególniony na etykiecie analizy gazu?
• Czy istnieje protokół zespołu/proces kierownika nurkowania do krzyżowego sprawdzenia analizy gazu, biorąc pod uwagę jego znaczenie w nurkowaniu?
• Czy trimix był zaplanowany, ale potem nie był dostępny na to nurkowanie i brak bezpieczeństwa psychologicznego, aby przyznać, że popełniono  błąd i nurek miał zły gaz?

"Komputer główny (Shearwater NERD2)
- Podłączone cele O2 wskazują .95, .97, .91
- Gaz w obiegu zamkniętym ustawiony na 24/00."

Trzeci czujnik wydaje się znacznie odbiegać od pozostałych dwóch. Zakładam, że te wartości pochodzą z testów pętli z czystym tlenem na powierzchni. Jaka była historia nurkowań z logów dla tych czujników? Shearwater pominie celę przy 20% różnicy, jednak byłaby zauważalna różnica w pO2 wyświetlanym podczas pobytu w wodzie. Nie wiadomo, jakie sprawdzenia przed nurkowaniem zostały wykonane i czy obejmują one sprawdzenie zgodności PO2/mV na celach.

 „Zalecane maksymalne PO2 na głębokości 190 ffw dla gazu rozcieńczającego wynosi 1,1 ATA. Biorąc to pod uwagę i planowaną głębokość 190 ffw, jego maksymalne FIO2 w butlach diluent/bailout powinno wynosić 16%, a nie 26% czy nawet 24%."

Wynik (wysokie FO2) nie jest interesującą częścią tej analizy, ale raczej to, jaki sens miało używanie przez nurka gazu o tak wysokim FO2/pO2 dla planowanego nurkowania, zwłaszcza że to nurkowanie dotyczyło zespołu. Pytania, które z tego wynikają obejmują:

• Czy odbyła się odprawa zespołu / kontrola krzyżowa dotycząca gazów i tego co było w butlach oraz PO2?
• Praca zespołowa/komunikacja/walidacja założeń?
• Wykorzystanie gazu jako wspólnego zasobu w przypadku zagrożenia?
• Jakie warunki były obecne (presja społeczna lub rówieśnicza, presja czasu...), które nadawały sens użyciu tego gazu?
• Czy normą było używanie skutera na głębokości, co ograniczałoby wytwarzanie CO2?
  Dlaczego maksymalne PO2 wynosi 1,1, skoro instrukcja mówi o 1,3? Czy było to ograniczenie związane z ekspedycją? 

 „Na podstawie danych z NERD2, Ofiara dodawała również znaczną ilość Tlenu do swojej pętli oddechowej podczas zanurzenia."

Co pokazują zapisy poprzednich nurkowań w zakresie zarządzania tlenem i gazem wraz z działaniem systemu? Analizując dane z komputera Briana Bugge'a, pokazane w filmie dokumentalnym „If Only...", było jasne, że Brian doświadczył tego samego rodzaju awarii na dwa tygodnie przed swoim śmiertelnym nurkowaniem (automatyczne wyłączenie jednostki przed wejściem do wody, wskazujące na niepełne wykonanie listy kontrolnej), ale nie zmieniło to jego zachowania tego fatalnego dnia. Przeglądanie zapisów/logów może dać wskazówki, jak wygląda "normalność". Nie pozwoli jednoznacznie stwierdzić, dlaczego coś się stało, ale da pewne wskazówki.

‚‚Kiedy ofiara wyjęła pętlę z ust bez zamknięcia DSV, jej pływalność natychmiast stała się ujemna, z powodu utraty objętości pętli."

Nie jest jasne, dlaczego miałoby to nastąpić tak szybko i w tak katastrofalny sposób, chyba że jest coś wspólnego z konstrukcją Sidewindera, która czyni go mniej odpornym na usunięcie pętli bez zamknięcia DSV. Jeśli nurek jest już przeważony, to opisana sytuacja tylko się pogorszy. Zrozumienie jak bardzo "neutralny" jest nurek jest czymś do rozważenia. Nie bardzo możliwe po śmiertelnym zdarzeniu, ale na pewno możliwe w sytuacjach gdy incydentu udaje się uniknąć.

"Gęstość gazu i wynikające z niej nagromadzenie dwutlenku węgla również mogło być czynnikiem sprzyjającym, ponieważ gęstość gazu EAN 26% na 58 metrach z PO2 wynoszącym 1,8 wynosi 8,56 gramów na litr."

To prawdopodobnie może być przyczyną niewłaściwego podejmowania decyzji i przyczynić się do wystąpienia drgawek hiperoksji: istnieje potencjalny związek między CO2 a drgawkami toksyczności tlenowej. Badania zostały przedstawione na forum Rebreathers in Scientific Diving w 2016 roku przez Gavina Anthony'ego i Simona Mitchella zbadano wpływ gęstości gazu na CO2. Streszczenie tej pracy naukowej jest tutaj, przy czym oryginalny artykuł jest dostępny tutaj od strony 66.

O ile wiem, wszystkie agencje uczą o gęstości gazu jako części szkolenia CCR, ale ponieważ nie istnieje "ciągły rozwój zawodowy" w ramach nurkowania (nawet dla instruktorów), jeśli nowe badania są publikowane, nie ma gwarancji, że docierają do odbiorców, którzy ich potrzebują. Hiperkapnia jest bardzo trudna do wykrycia przez samego nurka (badania Deng et al.) i dlatego zapobieganie jest lepszym rozwiązaniem niż wykrywanie. Nie jest jasne czy zespół nurkowy wiedział jakie gazy były używane przez poszkodowanego.

„Podczas gdy nieczęsto zdarza się, aby ktoś miał atak toksyczności tlenowej przy tak krótkiej ekspozycji na oddychanie mieszanką hiperoksyczną, indywidualna podatność nurka jest niezwykle zmienna. Dlatego nurkowie powinni być konserwatywni w planowaniu swoich ekspozycji na tlen."

Jest to techniczne wyjaśnienie tego, co się stało, ale nie odnosi się do warunków powodujących błędy (technicznych i nietechnicznych), które doprowadziły do zdarzenia. Ostatnie zdanie nie odnosi się do faktu, że to nurkowanie nie było oparte na konserwatywnym planowaniu, ale raczej na niepowodzeniu wielu czynników obejmujących umiejętności nietechniczne (podejmowanie decyzji, komunikacja, świadomość sytuacji, praca w zespole i przywództwo) oraz możliwości wpływu kultury zespołu i kultury nurkowania na zachowania i późniejsze rezultaty. Skupienie się na wyniku (hiperoksja) oznacza, że głębsze, ukryte problemy nie są poruszane, a to właśnie tutaj może nastąpić największa zmiana.

"Nie możemy zmienić uwarunkowań człowieka, ale możemy zmienić warunki, w których człowiek działa" - profesor James Reason.

Oznacza to, że nie zmienimy ludzkiej zawodności ani percepcji ryzyka, ale możemy stworzyć okoliczności, w których łatwiej jest zrobić coś dobrego, a trudniej coś złego.

Nacisk należy przenieść z wyników na okoliczności z kilku powodów. Po pierwsze, łatwo jest znaleźć różnice pomiędzy działaniami/zachowaniami osób zaangażowanych i nas samych, jeśli chodzi o przyczyny pośrednie, tj. być bardziej konserwatywnym, ale powinniśmy szukać podobieństw w okolicznościach, które tworzą wiele możliwości dla niepowodzenia, możliwości, które są ukryte, dopóki nie zostaną ujawnione w wyniku niekorzystnego zdarzenia. Po drugie, skupienie się na wyniku odnosi się do TEGO nurkowania, ale niekoniecznie do szerszych problemów. Jeśli skupimy się na jednostce, możemy powiedzieć, że „problem" został rozwiązany, zamiast przyjrzeć się systemowi społeczno-technicznemu (ludzie, technologia, sprzęt i środowisko).

Uznaje się i akceptuje fakt, że prowadzenie rozmów z członkami zespołu, którzy właśnie stracili przyjaciela i kolegę, nie jest łatwe, między innymi dlatego, że potencjalnie „palec wskazujący winę" może wskazywać na nich. Jednakże, jeśli nie zostanie opowiedziana bogata w konteksty historia, która obejmuje zmiany, odchylenia, modyfikacje i adaptacje, wówczas wyciągnięte wnioski będą niezmiennie koncentrować się na czynnikach, które prawdopodobnie nie będą miały większego znaczenia. Tworzenie bezpiecznego psychologicznie środowiska i kultury sprawiedliwego traktowania ma kluczowe znaczenie i powinno odbywać się przez cały czas, a nie tylko wtedy, gdy dochodzi do śmiertelnych wypadków.

Wreszcie, jeśli spojrzymy na model wypadku przygotowany przez Jens Rasmussen, możemy zauważyć, że istnieje wiele czynników, które znajdują się ponad samym zdarzeniem i wpływają na zachowanie - prezentacja, którą przedstawiłem w OzTek i w DAN SA, omawia to nieco bardziej szczegółowo. Osoby zaangażowane w śledztwo będą miały swoje własne zainteresowania i uprzedzenia, a to kształtuje wyniki - Czego Szukasz - To, Znajdziesz. Wiem, że mam tendencję do myślenia w kategoriach Czynników ludzkich! Cała społeczność nurkowa ma skłonności do patrzenia przez pryzmat sprzętu i fizjologii. Badania systemowe patrzą na wszystkie warstwy powyższego modelu i interakcje pomiędzy elementami w nich zawartymi. Decyzje, które są podejmowane tu i teraz, są oparte na doświadczeniach, bodźcach i wiedzy z przeszłości i są pod silnym wpływem kontekstu dnia dzisiejszego. Zrozumienie lokalnej racjonalności jest kluczowe dla zrozumienia zdarzeń i dlatego wypadki śmiertelne nie są najlepszym sposobem na naukę. Nie można zapytać martwej osoby, jaki sens miało dla niej zrobienie tego, co zrobiła.

Podsumowanie

Raporty z dochodzeń nigdy nie są kompletne - nigdy nie ma wystarczająco dużo czasu lub środków, aby dotrzeć do wielu czynników przyczyniających się i sprawczych, które są obecne w ramach danego systemu. W pewnym momencie osoby zaangażowane w sprawę decydują się nie szukać dalej. Współczesna społeczność zajmująca się bezpieczeństwem zdaje sobie sprawę, że przypisywanie "błędu ludzkiego" (lub podobnych atrybutów) nie pomaga w nauce. Jest to to samo, co mówienie „zachowajcie większą ostrożność". Aby poprawić bezpieczeństwo, musimy przyjrzeć się warunkom i kontekstowi. Im więcej szczegółów, tym skuteczniejsza może być nauka.

Nawet jeśli raport nie może być kompletny, nic nie stoi na przeszkodzie, aby piszący go zadawali pytania szerszej publiczności. Takie podejście ma trzy korzyści - pokazuje publiczności, że piszący rozważyli dodatkowe punkty, na które nie mają dowodów, po drugie pomaga przyszłym narratorom/inspektorom pytać o te informacje, a po trzecie pomaga stworzyć psychologiczne bezpieczeństwo poprzez pokazanie, że piszący nie mają wszystkich odpowiedzi. Dyrektor NTSB powiedział kiedyś, że jego zespół był sfrustrowany utratą (chyba) TWA 800, bo nie mógł jednoznacznie wyjaśnić, co się stało. Czasem nie można udzielić wszystkich odpowiedzi i trzeba to zaakceptować.

Zespołowi NSS-CDS należy pogratulować zebrania tych raportów. Nie jest to łatwa praca, ani szybka. Społeczność nurkowa musi zdać sobie sprawę, że jest to proces iteracyjny, ponieważ wątki są wyciągane w okresie odkrywania.

PS, większość informacji zawartych w tym blogu została już przekazana komisji NSS-CDS ds. wypadków, w celu wykorzystania ich do poprawy własnych kompetencji. Pod koniec tego miesiąca, nowy kurs LFUO (Uczenie się z niezamierzonych wyników) na zostanie udostępniony wraz z pierwszą edycją zaraz po RF4.0.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.