Złamali zasady! I co z tego...?

- polish andrzej górnicki gareth lock kultura sprawiedliwego traktowania normalizacja dewiacji podejmowanie decyzji Feb 02, 2023

Gdy coś pójdzie nie tak i doszło do odstępstwa, które wydaje się być pierwotną przyczyną" zdarzenia, jednym z pierwszych krzyków, które się pojawiają, jest to, że złamano zasady, a zatem osoby zaangażowane powinny zostać ukarane z powodu swojego zachowania. Ten krzyk pojawia się, ponieważ zasady są po to, aby ich przestrzegać, a jeśli nie są, wypadki będą się zdarzać w przyszłości. Problem polega na tym, że rzeczy idą źle, gdy zasady są przestrzegane, a nie idą źle, gdy nie są.

Stanowi to problem dla naszych umysłów, zwłaszcza tych społecznych ich części - lubimy proste rozwiązania, nawet jeśli dotyczą one złożonych problemów. Niestety, nauka pokazuje nam, że w niektórych przypadkach nasza natychmiastowa i szybka (często kierowana emocjami) reakcja jest błędna.

Jaki jest cel wprowadzania zasad?

Jaki jest więc cel wprowadzania zasad w nurkowaniu? Zazwyczaj opierają się one na tym, że w przeszłości coś poszło nie tak, np. skończył się gaz, zgubiliśmy się na wraku lub w jaskini, w jaskini zawiodło jedyne źródło światła i nie mogliśmy podążać za poręczówką, nie mieliśmy bezpośredniej kontroli nad kursantami i zrobili oni coś niebezpiecznego dla siebie, albo mieliśmy atak drgawek z powodu wysokiego pO2 w mieszance oddechowej. Jestem pewien, że możecie pomyśleć o wielu innych przypadkach.

Uważam, że reguła lub norma stanowi wartość dla pięciu grup ludzi:

  • tych, którzy nie wiedzą, czego nie wiedzą i dlatego potrzebują wskazówek
  • tych, którzy wiedzą, ale z jakiegoś powodu nie zapamiętali/nie mogą sobie przypomnieć
  • tych, którzy chcą podążać konserwatywną ścieżką i chcą mieć do czego się odwołać
  • zespołów, które uznają, że normy pozwalają na realizację wzajemnej odpowiedzialności - ja mogę cię upomnieć, jeśli coś przeoczysz, ja oczekuję, że ty upomnisz mnie, jeśli ja coś przeoczyłem
  • tych, którzy mają władzę, aby zapewnić, że bezpieczeństwo i wydajność są zarządzane na poziomie, który jest oczekiwany poprzez wskazywanie, co powinno być zrobione i pociąganie tych osób do odpowiedzialności (obwinianie), gdy zasada jest złamana

W nurkowaniu jest bardzo mało zasad absolutnych, zasad, które jeśli zostaną złamane ZAWSZE doprowadzą cię do szkody fizycznej, nawet jeśli doprowadzą cię do szkody prawnej, gdy nie doszło do szkody fizycznej. Denham Phipps, badacz czynników ludzkich, badał zachowania anestezjologów, aby lepiej zrozumieć, dlaczego łamią oni zasady i napisał artykuł -Identifying violation-provoking conditions in a healthcare setting", który moim zdaniem jest przydatny w przestrzeni nurkowej. (Jeśli chcesz otrzymać kopię, wyślij mi wiadomość poprzez formularz).

Naruszenia

Naruszenie jest często definiowane jako celowe działanie, które odbiega od standardowych protokołów lub praktyk i różni się od błędu ludzkiego", który jest postrzegany jako niezamierzone odchylenie, np. pomyłka, pominięcie lub błąd. Może się jednak zdarzyć, że reguła lub standard uniemożliwiają normalne działanie, np. warunki ekonomiczne oznaczają, potrzebę zabranie czterech nurków na nurkowanie Discover SCUBA z jednym instruktorem, jest jedynym sposobem na wygenerowanie wystarczającego przychodu. Instruktor powinien przez cały czas sprawować bezpośrednią kontrolę nad nurkami. W jaki sposób, można utrzymać bezpośrednią kontrolę", jeśli ma się dwie ręce i czterech klientów, a jeden z nich postanowi wypłynąć na wyjście na powierzchnię?!

 Warunki

Wracając do referatu Phippa na temat naruszeń, ważną rzeczą, którą należy od razu rozpoznać, jest użycie w tytulewarunków sprzyjających". Anestezjolodzy są profesjonalistami. Są doskonale wyszkoleni. Dosłownie trzymają życie ludzi w swoich rękach. Wiedzą, co należy zrobić, kiedy i dlaczego. Podlegają również wielu warunkom operacyjnym i otoczeniu, które znacznie utrudnia im przestrzeganie zasad, zwłaszcza jeśli nie wydają się one stanowić wartości dodanej dla nich, dla pacjenta lub dla szerszych celów organizacyjnych. Phipps wyróżnił trzy kluczowe tematy związane z warunkami, które prowokowałyby do łamania zasad. Nie mam wątpliwości, że istnieje wiele podobieństw między nurkowaniem a tym środowiskiem, choć o ile wiem, nie przeprowadzono w tym zakresie żadnej pracy.

  • Zasada. To zagadnienie obejmuje cztery pod-tematy: wiarygodność zasad i ich źródła; kto jest właścicielem zasad; ile siły może być zastosowane w celu zapewnienia ich przestrzegania; oraz jak bardzo zasada jest jasna dla danego zadania. 
  • Anestezjolog. W ramach tego tematu badano następujące trzy pod-tematy: postrzeganie i akceptacja ryzyka przez anestezjologa; doświadczenie i wiedza anestezjologa i zespołu oraz normy zawodowe lub grupowe.
  • Czynniki organizacyjne lub sytuacyjne. Warunki te dotyczyły sposobu i miejsca przeprowadzania operacji i obejmowały: presję czasu, dostępność i stan zasobów, konstrukcję sprzętu oraz równoległą aktywność zadaniową.

W artykule podano wiele przykładów zaczerpniętych z wywiadów z anestezjologami. Stworzyłem kilka podobnych przykładów pod każdym z tych tematów, aby dać wam wyobrażenie o tym, co to może być, gdy odnosi się do nurkowania.

Zasady.

  • WRSTC mówi, że muszę mieć fajkę podczas prowadzenia zajęć. Jednak one przeszkadzają, nie wnoszą żadnej wartości dodanej. Nie znam żadnych innych instruktorów, w tym Course Directorów/IT, którzy mają je ze sobą.
  • Czy zasady skupiają się na autentycznym bezpieczeństwie, czy chodzi o ograniczenie odpowiedzialności agencji? np. bierzemy złożoną fajkę do kieszeni, bo standard mówi, że trzeba, ale nigdy jej nie użyjemy.
  • Wielokrotnie widziałem, że zasady są łamane (np. stosunek liczby kursantów), ale agencja nic nie robi, aby rozwiązać ten problem.", dlaczego więc miałbym ich przestrzegać?
    "Skąd agencja miałaby wiedzieć, że złamałem zasady? Jedyne, co ich obchodzi, to liczba certyfikatów, które wydaję w ciągu roku".
  • Podręcznik instruktora jest niejednoznaczny. Mówi, że mogę wykonać Controlled Emergency Swimming Ascent (CESA) jako samodzielny instruktor, ale jak mam nadzorować pozostałych nurków? Nie mogę chodzić tam i z powrotem do brzegu, żeby zabierać ich po kolei, bo nie ma na to czasu, a kursanci też by zmarzli. Mój Course Director powiedział mi, że to ode mnie zależy, czy zostawię ich na powierzchni, czy na dnie, kiedy będę robił te ćwiczenia podczas mojego IDC."

Badania pokazują, że większość organizacji opartych na technologii inżynieryjnej wierzy, że bezpieczeństwo najlepiej osiągnąć poprzez przestrzeganie zasad i procesów oraz oczekiwanych zachowań. Ze względu na naszą wyjątkową zdolność do dostosowania działań do lokalnych warunków i wymagań, bezpieczeństwo w dynamicznym i niepewnym środowisku może być zachowane, pomimo że pracownicy nie przestrzegają jednoznacznie zasad lub procesów. Zamiast tego interpretują zasady i normy, dostosowując swoje zasoby w celu maksymalizacji efektu, opracowując obejścia i wymyślając na miejscu wiele procedur, które ostatecznie składają się na procedury stosowane przez organizację. Wiele organizacji posiada iluzję bezpieczeństwa, ponieważ wierzą, że te zasady będą przestrzegane i to tworzy bezpieczeństwo - wyjątkiem jest szkolenie pilotów, gdzie piloci są rutynowo szkoleni, aby kwestionować zasadność protokołów, których muszą przestrzegać lub łamać (Silbey, 2009).

Nurek

Wszystkie te trzy elementy odnoszą się do tego jak nurek/instruktor postrzega ryzyko i jaki jest jego poziom tolerancji na ryzyko. Istnieje tu pewien paradoks. Im bardziej jesteśmy doświadczeni, tym więcej podświadomie postrzegamy jako zagrożenie, jednocześnie spędzamy mniej czasu na aktywnym zaangażowaniu się w zadanie lub środowisko, ponieważ wiemy co robić. Niektórzy nazywają to zadufaniem (gdy coś idzie nie tak), ale gdy te same działania idą w dobrym kierunku, my nazywamy to efektywnością!

  • „Zrobiłem jumpa na ślepo w tej jaskini, bo ją znałem i byłem tam wcześniej".
  • „Nie analizowałem gazu, bo widziałem, jak podłączają bat do napełniania i napełniają butlę przede mną".
  • „Minimalne ciśnienie gazu przy którym należało rozpocząć wynurzenia wynosiło 80 barów, ale chcieliśmy zbadać trochę więcej wraku i wykorzystaliśmy nasze rezerwy. Wiedzieliśmy, że tak jest, ale zaakceptowaliśmy to, ponieważ nie mieliśmy zamiaru wracać tu ponownie, a nagroda z pewnością była tego warta, zrozumiesz, gdy zobaczysz zdjęcia, które zrobiliśmy."


Czynniki organizacyjne lub sytuacyjne

„Przeprowadzenie kompleksowej odprawy przed nurkowaniem, która powinna obejmować sprawdzenie zrozumienia, zajmuje zbyt dużo czasu, dlatego używamy pytań zamkniętych, aby ją zakończyć i ludzie mogli się przygotować. Oni po prostu nas naśladują, więc jest to w porządku".
„Zmiany gazu powinny być wykonywane twarzą w twarz na tej samej głębokości. Jednak prąd był tak silny, że nie było możliwości, aby to wykonać, więc ułożyliśmy się jeden nad drugim i zatwierdzaliśmy zmiany z góry po sprawdzeniu głębokości oraz MOD na butli."
"Centrum nurkowe zmaga się z problemami i musimy zmaksymalizować liczbę zdających kursantów. Oznacza to, że nurkowania są krótsze niż byśmy chcieli, a ponieważ nie ma jasnej definicji „opanowania", to możemy zaliczyć, gdy wykonają umiejętności raz lub dwa razy. Kursanci dobrze się bawią, więc nie wiedzą, ale czują się dobrze."

Kontekst i warunki

Jak widać, tematy te nie muszą istnieć w oderwaniu od siebie i w pewnym stopniu się pokrywają. Można się tego spodziewać, biorąc pod uwagę różnorodność sposobów kształcenia instruktorów, sposób w jaki obecnie uczą, środowisko operacyjne i społeczne, w którym się znajdują, agencje, dla których uczą i kursantów, których uczą. Kluczem do rozpoznania jest to, że tematy są częścią warunków, kontekstu, w którym odbywa się nurkowanie.

Kontekst jest czymś, na co rzadko zwracamy uwagę, gdy chodzi o wyciąganie wniosków z niezamierzonych rezultatów, ponieważ jest to trudne do zrobienia i wymaga kultury sprawiedliwego traktowania, aby ujawnić odstępstwa od normy. Bezpośrednie przyczyny są łatwe do zauważenia, a ukryte problemy, takie jak warunki zidentyfikowane powyżej, już nie. Jednak to właśnie warunki są motorem zachowań. Badania wypadków i działania następcze powinny uwzględniać „zakres warunków" - jak powszechne są te warunki w Waszej działalności?

Społeczna akceptacja dewiacji

W ten sposób dochodzę do ostatniej części tego bloga i jest to wstęp do znacznie dłuższej pracy, którą piszę na temat „Normalizacji dewiacji". Termin „Normalizacja dewiacji" pochodzi z pracy Diane Vaughan po stracie Challengera w 1986 roku. W przeciwieństwie do popularnych przekazów, „Normalizacja dewiacji" nie polega na ciągłym łamaniu zasad czy norm. Jest to społeczna akceptacja, podejmowania ryzyka. Zachowanie takie jest społecznie akceptowane i dlatego nie jest uważane za odstępstwo od normy. 

„W 1992 roku, po sześciu latach analizowania historii dotyczącej procesu podejmowania decyzji o startach lotów, w latach poprzedzających start Challengera, nie znalazłam żadnych dowodów na łamanie zasad i niewłaściwe postępowanie jednostek. Zamiast tego, kluczem do akceptacji ryzyka w przeszłości było to, co nazwałam „normalizacją dewiacji"... Normalizacja dewiacji była produktem systemu organizacyjnego NASA: związek między środowiskiem, organizacją i indywidualną interpretacją, znaczeniem i działaniem... start. Decyzja nie była podyktowana amoralnym, wyrachowanym kierownictwem, które łamało zasady w dążeniu do celów organizacyjnych, ale była błędem opartym na konformizmie - zgodności z przekonaniami kulturowymi, zasadami i normami organizacyjnymi oraz biurokratyczną, polityczną i techniczną kulturą NASA."

Dewiacja jest konstrukcją społeczną, a nie techniczną. Oznacza to, że linie bazowe, które ustalamy i odchylenia, które podejmujemy są częścią społecznych i kulturowych aspektów naszego nurkowania - nie wierzymy, że robimy coś niebezpiecznego, w przeciwnym razie nasi rówieśnicy powiedzieliby coś - dotyczy to również agencji postępujących w sposób „niebezpieczny" Aby zrozumieć, jak dochodzi do dewiacji, musimy spojrzeć na sprawy szerzej i zobaczyć, jak stało się społecznie akceptowalne podejmowanie pewnych działań, które inni uznaliby za niebezpieczne. Ta konstrukcja społeczna będzie punktem dłuższego bloga, który zostanie opublikowany wkrótce.

Podsumowanie

Wypadki zdarzają się jako odstępstwa od normy, niekoniecznie odstępstwa od zasad. Zasady mogą być normą, ale nie ma możliwości, by odpowiadały rzeczywistości, dlatego zawsze istnieją luki pomiędzy „Pracą wyobrażoną" (zasady, procesy, procedury, standardy itp.) a „Pracą wykonaną" (to, co naprawdę się dzieje, biorąc pod uwagę cele, konflikty i ograniczenia).

Jeśli chcesz zmniejszyć powszechność łamania zasad, poszukaj odpowiedzi na pytanie, dlaczego zasady są łamane, tj. jakie są społeczne, techniczne i kulturowe warunki, w których odbywają się działania. Należy przejść od skupienia się na jednostce do szerszego systemu, ponieważ obecny system jest zepsuty. Potencjalnie istnieje duża liczba nurków, którym nigdy nie wyjaśniono przyczyn leżących u podstaw zasad. W związku z tym łamią zasady, o których istnieniu nie wiedzą.

Kultura sprawiedliwego traktowania polega na wspieraniu zdolności do opowiadania bogatych w kontekst historii o tym, że robienie tego, co się robi, miało sens, nawet jeśli oznaczało to łamanie zasad.

Co ważne, ukaranie kogoś (dyscyplinarnie lub przez media społecznościowe) bez zrozumienia kontekstu prawdopodobnie nie zmieni zachowania innych, jeśli warunki towarzyszące nurkowaniu nie uległy zmianie, np. presja czasu, nieodpowiednie sprawdzanie standardów, szybki postęp w szkoleniu instruktorskim, brak bezpieczeństwa psychologicznego... Mówienie, że ukaranie kogoś daje przykład, więc inni nie będą odchodzić od zasad, jest błędem, ponieważ jeśli nagroda jest większa niż ryzyko złapania i wynikająca z tego kara, zasada będzie nadal łamana.

Należy zająć się systemem, a nie „naprawianiem" jednostki.


Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.