Normalizacja dewiacji: Nie chodzi o łamanie zasad

„Gdy siedzieliśmy gotowi do wejścia do wody na nurkowanie trimiksowe na 50m, spojrzałem w dół na moją butlę oznaczoną 21m i zdałem sobie sprawę, że nie analizowałem w niej gazu tego ranka. Data na taśmie z oznaczeniem analizy była z wczoraj. Mieliśmy ścisłe zasady analizowania gazu każdego dnia. Nie ma analizy, nie ma nurkowania. Szybko poprosiłem załogę statku o analizator. Po chwili już, podłączałem analizator do zawóru i puściłem gaz. Analiza trwała tylko kilka sekund i pomiar wyniósł 51,3%. Założyłem z powrotem pierwszy stopień i kilka minut później schodziłem z łodzi z moim zespołem, aby rozpocząć nurkowanie."

Czy musiałem to sprawdzić? To była ta sama butla, którą analizowałem dzień wcześniej. Techniczna odpowiedź brzmi: nie. Społeczna i kulturowa odpowiedź brzmi: tak. Dewiacja jest konstrukcją społeczną, a nie techniczną. Standardy, które mieliśmy w naszym zespole, służyły temu, by kontrolować się wzajemnie. By móc powiedzieć sobie nawzajem: „To jest właśnie to, jak tu postępujemy, przestrzegajmy przyjętych zasad" - to kultura wzajemnej odpowiedzialności. Niektórzy mogą myśleć, że takie przestrzeganie zasad polega na ślepym podporządkowaniu się i jest zachowaniem kultowym. Jednak w moim odczuciu chodzi o przestrzeganie standardów, bo chcę, bo wiem, że jestem niedoskonały. To tak jak z pilotami, którzy śledzą listy kontrolne, aby upewnić się, że ich podwozie jest opuszczone. Oni również wiedzą, że są zawodni i dlatego rozliczają się nawzajem z tego, że postępują zgodnie z listą kontrolną. Co ważne, posiadanie jasnych standardów w zespole lub organizacji zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zjawiska dryfowania. Jednak aby móc wytknąć to drugiej osobie (i oczekiwać, że zostanie to nam wytknięte), potrzebne jest bezpieczne psychologicznie środowisko. Bezpieczeństwo psychologiczne jest podstawą efektywnej pracy zespołowej.

W tym blogu zamierzam zagłębić się w koncepcję normalizacji dewiacji i wyjaśnić, że nie chodzi tu o łamanie zasad, ale raczej o konstrukcję społeczną, a zatem jeśli chcemy ograniczyć normalizację dewiacji, musimy skupić się na społecznych, a nie technicznych aspektach łamania i przestrzegania zasad.

^{Kawałek fosforu na wraku na Szetlandach. (Nie jest to coś, co chcielibyście wnieść z powrotem na pokład).}

Zagrożenia, ryzyko i niepewność

Ten rozdział może się wydawać, że zbacza na boczny tor, ale jest podstawą do dewiacji i jej normalizacji. Wiele z tego, co robimy w nurkowaniu dotyczy zarządzania ryzykiem, ponieważ nurkowanie odbywa się w nieodłącznie niebezpiecznym środowisku. Podstawowe zagrożenia, z jakimi mamy do czynienia podczas nurkowania to hipoksja, hiperoksja, hiperkapnia, tętniczy zator gazowy/uszkodzenia spowodowane rozprężaniem gazu oraz inne obrażenia. Te podstawowe zagrożenia mogą wystąpić w przypadku utonięcia, zaplątania, gwałtownego wynurzenia, przebicia scrubbera lub braku wapna w scrubberze, nieprawidłowego/nieznanego gazu oddechowego dla danej głębokości, braku gazu i wielu innych rzeczy.

Zagrożenie to coś, co powoduje fizyczną szkodę dla nas lub kogoś innego. Nie są one ryzykiem. Ryzyko to prawdopodobieństwo, że wydarzy się coś, co pozwoli na zmaterializowanie się zagrożenia i wyrządzenie nam szkody. Na ryzyko składa się prawdopodobieństwo połączone z konsekwencją np. ryzyko śmiertelnego wypadku podczas nurkowania jest rzędu 1:200 000 nurkowań. Problemem dla nas jest to, że mentalnie 1:200 000 to bardzo mała liczba i dotyczy szerokiej populacji nurków, nie tylko mnie. Chociaż technicznie jestem jednym z tej populacji, wiele poznawczych błędów/heurystyk (skrótów myślowych) oznacza, że niekoniecznie akceptuję, że mogę być tym jednym!

Zarządzanie ryzykiem

Aby zapewnić zachowanie ryzyka na akceptowalnym poziomie, osoby profesjonalnie zarządzające ryzykiem mają cztery sposoby postępowania z ryzykiem: kontrolować, tolerować, zakończyć lub przenieść.

• Kontrolowanie. Kontrole są stosowane w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia, a działania łagodzące są podejmowane w celu zmniejszenia wpływu/surowości KIEDY zagrożenie wystąpi, np. planowanie zużycia gazu i szkolenie w celu skutecznego monitorowania zużycia gazu podczas nurkowania to działania kontrolne, podczas gdy dzielenie się gazem i butle zapasowe podwieszone pod łodzią, to sposoby, dzięki którym można zmniejszyć ryzyko niedotlenienia (z powodu braku gazu).
• Tolerowanie. Jest to sytuacja, w której szczątkowy poziom ryzyka po „kontroli" jest akceptowalny, może nie oznaczać zera, np. planujemy jedną katastrofalną awarię podczas nurkowania, ponieważ w przeciwnym razie potrzebne są "nadmierne" zapasy gazu, szczególnie jeśli chodzi o głębsze nurkowania. Zauważmy, że nadal możemy skończyć z poważnym urazem lub śmiercią. Różne osoby będą miały różne poziomy tolerancji lub akceptacji ryzyka w zależności od ich doświadczeń, szkolenia, sposobu myślenia i środowiska.
• Zakończenie. To moment, w którym kończymy nurkowanie, ponieważ ryzyko stało się zbyt duże w stosunku do związanej z nim nagrody. 'Zakończenie' może nastąpić zanim zespół nurkowy wejdzie do wody, ponieważ warunki pogodowe pogorszyły się do poziomu, który oznacza, że akcja ratunkowa na powierzchni byłaby uznana za zbyt trudną, lub element sprzętu zawodzi podczas nurkowania np. automat oddechowy nadmiernie bąbluje i nurkowanie zostaje zakończone. "Każdy może przerwać nurkowanie w dowolnym momencie z dowolnego powodu" to wspierająca mantra tego stwierdzenia, choć brak bezpieczeństwa psychologicznego i koszty utopione w realizację nurkowania, tego nie ułatwiają.
• Przeniesienie. Jest to sytuacja, w której ktoś inny "posiada" ryzyko pozostałe po zastosowaniu przez Ciebie jakiejś formy zabezpieczenia. Zwykle przybiera to formę ubezpieczenia lub zrzeczenia się. W przemyśle nurkowym, duża część ryzyka rezydualnego w środowisku szkoleniowym jest przenoszona na centra nurkowe i instruktorów, aby nimi zarządzali, tzn. jeśli coś pójdzie nie tak, to jest to ich sprawa do rozwiązania, a nie agencji czy producenta. W środowisku "fun-diving", niektóre z ryzyk nie mogą być naprawdę przeniesione, chociaż ubezpieczenie medyczne przenosi koszty komory lub innego wsparcia medycznego na firmę ubezpieczeniową.

Należy zauważyć, że bez względu na to, jak zarządzacie ryzykiem, zagrożenie nadal pozostaje. Dopóki będziecie nurkować, to nie ma znaczenia, jak wiele papierów podpiszecie. To, co robią te papiery, to przeniesienie (finansowego) ograniczenia ryzyka na firmę ubezpieczeniową.

Zarządzanie niepewnością, a nie zarządzanie ryzykiem

Większość nurków nie zajmuje się profesjonalnym zarządzaniem ryzykiem. Co więcej, ponieważ nie mają danych liczbowych do podejmowania efektywnych decyzji, zarządzają niepewnością, a nie ryzykiem. Niepewnością zarządza się głównie za pomocą błędów poznawczych, heurystyki i emocji.

• Jeśli coś nie kończy się złym wynikiem, to musiało być podyktowane dobrą decyzją ( efekt wyniku).
  Myślę, że mnie to nie będzie dotyczyć, bo jestem inny niż tamten nurek (błąd dystansowania przez różnicowanie).
• Nie słyszałem o takim zjawisku, a jeśli słyszałem, to było to dawno temu. W związku z tym, to naprawdę nie istnieje lub nie dotyczy mnie (efekt ekspozycji i heurystyka dostępności)
• Wszystko będzie dobrze, nawet jeśli sprawy wyglądają na skrajne (nadmierny optymizm, efekt Pollyanny)
• Nikt inny nie widzi problemu z tym zagrożeniem, dlatego nie będę nic mówił, bo musi być dobrze ( konformizm społeczny).
• Jeśli odwołam/przerwę to nurkowanie teraz, zawiodę innych (presja otoczenia).
  Zainwestowałem czas i pieniądze w tę wyprawę nurkową i mimo, że wiem, że mam problem ze sprzętem, to i tak zanurkuję ( zasada poniesionych kosztów).

Na koniec, ponieważ nurkowanie jest aktywnością społeczną, musimy zdać sobie sprawę, że wiele z uprzedzeń, których używamy do zarządzania niepewnością, opiera się na normach społecznych.

Prom kosmiczny Challenger i NASA - normalizacja dewiacji

Termin "Normalizacja dewiacji" został ukuty przez Diane Vaughan w jej książce "The Challenger Launch Decision", gdzie opisuje szczegółowo, jak NASA i Morton Thiokol nie złamali żadnych zasad, ale raczej zarządzali ryzykiem używając oceny inżynierów, aby przejść od pierwotnej linii odniesienia skupionej na "dlaczego powinniśmy wystartować?" do takiej, która została ukształtowana wokół koncepcji "dlaczego nie powinniśmy wystartować?". Organizacje stopniowo oswajały zwiększone ryzyko, które podejmowały, jako normalne. W ich oczach w tamtym czasie decyzje te nie były niebezpieczne.

Autorka zdefiniowała Normalizację dewiacji jako proces, w którym wyraźnie niebezpieczna praktyka (z perspektywy czasu) zaczyna być uważana za normalną, jeśli nie spowoduje natychmiastowej katastrofy:

"długi okres inkubacji [przed ostateczną katastrofą] z wczesnymi znakami ostrzegawczymi, które zostały źle zinterpretowane, zignorowane lub całkowicie przeoczone" oraz

"stopniowy proces, poprzez który niedopuszczalne praktyki lub wzorce stają się akceptowalne. Ponieważ dewiacyjne zachowanie jest powtarzane bez katastrofalnych skutków, staje się ono normą społeczną dla organizacji."

Zasadniczo żaden kompas moralny nie wskazywał w złym kierunku w stronę niebezpiecznych decyzji. Inżynierowie i menedżerowie używali swojego profesjonalnego osądu w ryzykownych sytuacjach, aby nadać sens problemom, przed którymi stanęli i wymyślić "bezpieczne" rozwiązania. Inżynierowie i kierownicy wielokrotnie wcześniej powstrzymywali procedurę startu, gdy uznawali, że sytuacja jest niebezpieczna. Jednak w przypadku o-ringu znormalizowali ryzyko, ponieważ z czasem nic złego się nie działo, mimo dowodów wskazujących na wiarygodne ryzyko.

A co z przekraczaniem prędkości jako przykładem Normalizacji Dewiacji?

Jeśli normalizacja dewiacji nie dotyczy łamania zasad, dlaczego używa się tego przykładu? Powodem jest to, że nie chodzi o łamanie zasad, ale o społeczną akceptację łamania zasad. Kiedy wiele osób łamie ograniczenia prędkości, łatwiej jest dostosować się do "nielegalnej" normy, niż przestrzegać zasad. Ludzie są przystosowani do przestrzegania norm społecznych, ponieważ ma to korzyści ewolucyjne. Zostać z plemieniem w ciernistych krzakach czy zostać wyrzuconym tam, gdzie są dzikie zwierzęta na sawannie? W Aberdeen, mieście opartym na przemyśle naftowym i gazowym, piesi częściej korzystają z przejść dla pieszych ze względu na kulturę pracowników offshore przestrzegających zasad w środowiskach wysokiego ryzyka w porównaniu z Glasgow, gdzie nie ma tej samej kultury.

Nurkowanie i normalizacja dewiacji

Skoro wiemy już, że oryginalna koncepcja Normalizacji Dewiacji nie odnosi się do łamania zasad, jak ma się ona do nurkowania?

Po pierwsze, co oznacza "bezpieczne" w kontekście nurkowania? Pamiętajmy, że nurkowanie odbywa się w środowisku z natury niebezpiecznym. Poza brakiem ofiar śmiertelnych, nie ma nic oczywistego, dlatego "bezpieczne" staje się konstrukcją społeczną opartą na braku "zdarzeń niepożądanych". Należy zauważyć, że niektóre grupy są bardziej skłonne do ryzyka niż inne i zaliczyłyby zdarzenia potencjalnie niebezpieczne oraz nieprzestrzeganie „zasad" do zdarzeń niekorzystnych, ponieważ doszło do zmniejszenia marginesu bezpieczeństwa.

„Zasady", które są stosowane do tworzenia „bezpieczeństwa" w nurkowaniu rzadko mają jakiekolwiek prawne uzasadnienie, są raczej społecznie konstruowane jako „dobra" lub „najlepsza" praktyka. Kto decyduje o tym, co jest „dobrą" lub „najlepszą" praktyką? Poprzez istnienie szarych stref, trudniej jest rozliczać innych i dlatego dryfowanie jest bardziej prawdopodobne.

Dryf na poziomie branży nurkowej

Poniżej przedstawiono przykłady na poziomie branży:

• Ciągłe zmniejszanie marginesów bezpieczeństwa np. zmniejszenie wymaganej liczby nurkowań na rozpoczęcie procesu szkolenia instruktora. 
• Akceptacja, że wartości minimalne stają się docelowymi dla wymaganego doświadczenia.
  Konflikt pomiędzy sprzedażą i marketingiem, aby uczynić kursy dostępnymi i konkurencyjnymi, a działami przeciwnymi ze strony działów szkolenia/bezpieczeństwa, ponieważ zagrożenia wciąż pozostają.
• Społeczna akceptacja faktu, że kursy są tanie, płace są niskie, a standardy nie są takie, jakie powinny być, a jednak na poziomie branżowym nie robi się nic, aby temu zaradzić, ponieważ wpłynęłoby to na poziom generowanych dochodów.
• RSTC i podobne organizacje mają ograniczony wpływ na podnoszenie standardów, ponieważ członkowie przejęliby bardziej rygorystyczne wymagania, co zmniejszyłoby przychody, np. raport brytyjskiego HSE z 2011 roku na temat bezpieczeństwa CCR zdecydowanie zalecał włączenie szkolenia z zakresu czynników ludzkich jako części szkolenia CCR, ale nie zrobiono nic, aby to uwzględnić.

Dryf na poziomie organizacji/agencji szkoleniowych

Niezdolność agencji do konsekwentnego radzenia sobie z instruktorami, którzy ulegają dryfowi i wydaje się, że nie są zainteresowani powrotem do standardów agencji, ponieważ ci instruktorzy generują znaczące przychody lub uznanie dla agencji.
Kontrola jakości jest raczej reaktywna niż proaktywna, ponieważ reaguje na poważne zdarzenia, zamiast szukać tego, co utrudnia instruktorom/centrom nurkowym dobre wykonywanie pracy, zamiast zająć się tym, dlaczego dryfowanie w ogóle ma miejsce.
Posiadanie minimalnych lub brak jakichkolwiek limitów pomiędzy kursami certyfikacyjnymi w celu zapewnienia konsolidacji umiejętności i rozwoju kompetencji.

Dryfowanie na poziomie jednostki/zespołu

Poniższe przykłady będą bardziej oczywistymi przykładami Normalizacji Dewiacji. Powinniśmy jednak zauważyć, że nie są to tylko działania indywidualne, Normalizacja Dewiacji polega na społecznej akceptacji tych działań i niezdolności do zakwestionowania dryfu.

• Zmniejszenie minimalnych rezerw gazu w celu maksymalizacji czasu dennego.
• Szybkie przechodzenie przez system szkoleniowy bez budowania doświadczenia.
• Zwiększanie głębokości znacznie powyżej limitów kwalifikacji/certyfikacji.
• Penetrowanie wraków/jaskinii bez poręczówek i odpowiedniego wyszkolenia.
• Zmniejszanie marginesu bezpieczeństwa dekompresji i szybsze wychodzenie z wody.
• Kupowanie "błyszczących rzeczy" jako rozwiązania dla braków w umiejętnościach i kompetencjach.

Powinniśmy zdawać sobie sprawę, że te indywidualne problemy często mają swoje korzenie na wyżej opisanych poziomach.

 Jak rozwiązać problem normalizacji dewiacji?

Bardzo łatwo jest wskazać problemy, ale jak je rozwiązać? Po pierwsze, należy uznać, że w normalizacji dewiacji nie chodzi o łamanie zasad jako takich, ale o społeczną akceptację tego, co się dzieje. Brak jasnych, opartych na wynikach standardów w całej branży oznacza, że trudniej jest pociągnąć do odpowiedzialności ludzi, ośrodki i organizacje, gdy błądzą. Sukcesy z przeszłości nie są gwarancją sukcesu w przyszłości.

Brak bezpieczeństwa psychologicznego wewnątrz agencji i w całej społeczności utrudnia stawianie wyzwań tym, którzy nie spełniają standardów. Dotyczy to również starszych instruktorów, IT/IE czy CD. Tylko dlatego, że dana osoba zajmuje pozycję "seniora" w branży, nie czyni jej to odporną na dryfowanie. Jeśli dajecie przykład zachowań niezgodnych z normami, to inni będą was naśladować ze względu na społeczny konformizm. Stwórzcie i wspierajcie środowisko, w którym wyzwania są nagradzane.

Rozwój liderów w branży ma kluczowe znaczenie. Prawdziwi liderzy potrafią wpływać na innych bez potrzeby używania autorytetu. Skuteczni liderzy budują relacje i rozumieją, czym tak naprawdę jest "praca w toku", a nie zakładają, że zgodność jest jedyną możliwością i jeśli instruktorzy wydają się być zgodni, to wszystko jest w porządku. Skuteczni liderzy będą również wspierać tych, którzy wykazują konstruktywną niezgodę - tych, którzy znajdują dziury w systemie z perspektywy dążenia do poprawy, a nie z pozycji złośliwości.

Wspieranie kultury sprawiedliwego traktowania, aby zrozumieć, jak to się stało, że doszło do sytuacji kryzysowej, incydentu lub wypadku. Wypadki (w większości) nie zdarzają się jednorazowo. Mają one swoją historię. W przeszłości pojawiały się sygnały lub znaki, które podkreślały, gdzie są luki, luki, które z czasem zostały społecznie zaakceptowane.

Wniosek jest taki, że powinniśmy być raczej proaktywni niż reaktywni, ponieważ zapobieganie normalizacji dewiacji jest łatwiejsze niż jej korygowanie.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.