Do nauki potrzeba czegoś więcej niż błędów

Istnieje wiele cytatów odnoszących się do uczenia się na błędach.

• „Doświadczenie to po prostu nazwa, jaką nadajemy naszym błędom". - Oscar Wilde
• „Trzeba uczyć się na błędach innych. Nie będziesz żył wystarczająco długo, by popełnić je wszystkie." - Samuel Levenson
• „Popełnianie błędów oznacza po prostu, że uczymy się szybciej." - Weston H. Agor
• „Pomyłki są jak noże, które albo nam służą, albo nas tną, gdy chwytamy je za ostrze lub rękojeść." - James Russell Lowell
• „Ryzykuj, popełniaj błędy. W ten sposób się rozwijasz. Ból wzmacnia odwagę. Musisz ponieść porażkę, aby ćwiczyć odwagę." - Mary Tyler Moore
• „Błędy są portalami odkryć". - James Joyce
• „Dobrze jest świętować sukces, ale ważniejsze jest, aby słuchać lekcji porażki". - Bill Gates
• „Twój błąd nie definiuje tego, kim jesteś... jesteś swoimi możliwościami". - Oprah Winfrey

Rzecz w tym, że to nie na błędach się uczymy, ale na refleksji nad błędem (działaniem). W jednym z poprzednich wpisów na blogu pisałem o trudnościach w wyciąganiu wniosków z sytuacji bliskich wypadkom, szczególnie jeśli zakończyły się one powodzeniem i do wypadku nie doszło. Nie mamy zwyczaju spoglądać wstecz na to, jaki sens miało dla nas to, co zrobiliśmy. Nie szukamy warunków sprzyjających popełnianiu błędów, które poprzedzały zdarzenie, skupiając się przede wszystkim na wynikach, mówiąc, że nie zrobilibyśmy tego ponownie.

Nie pomaga w tym sposób, w jaki działa nasz mózg. Popełniamy błąd poznawczy zwany efektem wyniku, który prowadzi nas do oceniania jakości wyników, a nie jakości decyzji, która do nich doprowadziła. Dotyczy to zarówno pomyślnych wyników, jak i zdarzeń niepożądanych. Im poważniejszy wynik (jeśli chodzi o zdarzenie niepożądane), tym surowiej oceniamy „kiepską" decyzję, która do niego doprowadziła, mimo że rzadko badamy proces decyzyjny zaangażowanych osób i jego sens.

 W nurkowaniu istnieją formalne raporty z incydentów sporządzane przez organizacje takie jak Divers Alert Network i British Sub Aqua Club. Są to naprawdę dobre źródła informacji na temat incydentów i wypadków. Jednym z ograniczeń jest kontekst otaczający zdarzenie i sposób ich klasyfikacji. Na przykład zdarzenie może zostać sklasyfikowane jako DCS. Jednak DCS był spowodowany szybkim wynurzaniem, następującym po sytuacji braku gazu spowodowanym rozproszeniem uwagi i nieodpowiednim zaplanowaniem gazu oraz rozdzieleniem zespołu. Jeśli wyniki raportu mają być wykorzystywane do tworzenia trendów dotyczących incydentów, nauka powinna koncentrować się na czynnikach przyczyniających się, a nie tylko na wynikach. Należy pamiętać, że są to czynniki przyczyniające się, a nie przyczynowe. W wielu przypadkach czynniki przyczynowe są obecne w nurkowaniach, które nie mają negatywnych skutków.

Bez zmian nauka nie jest możliwa

Jedną z najtrudniejszych części uczenia się jest zmiana, która jest niezbędna. Pamiętam cytat starszego oficera armii o różnicy między zidentyfikowanymi wnioskami a wyciągniętymi wnioskami. Wyciągnięte wnioski oznaczają, że obecna sytuacja została świadomie zaakceptowana jako ryzyko, więc będziemy kontynuować dotychczasowe zachowania, lub że wprowadzono zmianę i zmierzono jej efekt. W przeciwnym razie są to tylko wnioski zidentyfikowane. Zidentyfikowanych wniosków jest znacznie więcej niż wniosków wyciągniętych.

Oto przykład: brałem udział w poważnym audycie bezpieczeństwa nurkowania w jednej z organizacji. Wydano wiele zaleceń. Osoba odpowiedzialna i rozliczana z bezpieczeństwa, nie chciała zakończyć realizacji zalecenia, dopóki coś nie zostało wdrożone i nie wykazano, że efekt jest zgodny z zaleceniami. Osoba ta znała różnicę między zidentyfikowanymi a wyciągniętymi wnioskami.

W nurkowaniu możemy zauważyć, że nasza pływalność nie jest doskonała, ale czy odłożymy nurkowanie na później, aby nad nią popracować, być może płacąc za dzień szkolenia z instruktorem? Możemy zauważyć, że nasz trym i kopnięcia płetwami nie są takie, jak powinny, ponieważ zamulamy dno i ograniczamy widoczność. Możemy zauważyć, że jako instruktor nie jesteśmy zbyt dobrzy w komunikacji z naszymi kursantami, ale czy przeznaczamy czas na rozmowę z naszymi kursantami o tym, czego brakuje w komunikacji? A co z rozpoznaniem, że mamy zmniejszoną świadomość sytuacyjną, ponieważ przegapiliśmy krytyczny sygnał lub czynność podczas nurkowania? Powtarzanie „zwracaj więcej uwagi" nie pomoże, ponieważ mamy ograniczone możliwości. Musimy przyjrzeć się temu, gdzie skierowana była nasza uwaga i dlaczego uznaliśmy coś innego za ważniejsze. Może być tak, że nasza uwaga była skierowana na podstawowe umiejętności nurkowe, np. pływalność i trym lub umiejętności drugorzędne, np. fotografowanie lub układanie liny, a więc należy je doskonalić.

Wszystkie z powyższych elementów wymagają od nas refleksji nad wykonywanymi działaniami. Można to zrobić za pomocą kompleksowego omówienia po nurkowaniu, takiego jak to zawarte tutaj, lub prostego, zadając cztery pytania:

• Co zrobiliśmy dobrze?
• Dlaczego nam poszło dobrze?
• Co muszę poprawić?
• Jak dokonamy tej poprawy?

Pytania „dlaczego" i „jak" są najważniejsze. Obserwacje są stosunkowo łatwe (co było dobre,lub co poszło nie tak), ale więcej wysiłku wymaga zastanowienie się „dlaczego" poszło dobrze lub „w jaki sposób" zostanie wprowadzona poprawa. Jeśli chcemy się poprawić, musimy skupić się na konkretach, a nie na ogólnikach. Stwierdzenie, że „komunikacja" lub „praca zespołowa" była dobra (lub wymaga poprawy) nie pomoże w przyszłości. Przykłady tego znajdują się poniżej:

• „Domknięcie procesu komunikacji zadziałało, gdy sprawdziłeś, czy wszystko jest ze mną w porządku, zanim wpłynęliśmy do wraku i poczekałeś na odpowiedź, zanim przystąpiłeś do działania".
• „Dzięki za pomoc, gdy udało mi się krzywo zapiąć karabińczyk na lewym D-ringu biodrowym. Pokazałeś mi, abym się zatrzymał, więc zostałem tam, dopóki nie powiedziałeś mi, że mogę się znowu ruszyć".
• „Praca zespołowa nie istniała się od samego początku, ponieważ nie mieliśmy jasności co do naszych ról przed wejściem do wody. Spowodowało to zamieszanie, gdy dotarliśmy na miejsce pomiarów. Format odprawy, który mamy, nie obejmuje tego wyraźnie i zmienimy to przed następnym nurkowaniem".

Nie wszystkie błędy są takie same

Błędy, Pomyłki i Pominięcia są szczególnymi rodzajami błędów. Wszystkie z nich są trudne do wykrycia w toku pracy i dlatego potrzebujemy czegoś, co się wydarzy, aby je wychwycić.

Błąd to zrobienie czegoś źle, myśląc, że robimy to dobrze, np. rozłożenie dSMB i zaplątanie się w linkę, niezdolność do precyzyjnego zatrzymania się lub nieprawidłowe złożenie sprzętu.
Pomyłka jest błędem wykonawczym, np. zapięcie karabińczyka na krzyż, umieszczenie złej daty na naklejce z analizą gazu lub umieszczenie stage’a deko po złej stronie (jeśli używasz right rich /left low).
Pominięcie to błąd pamięci, w którym o czymś zapomnieliśmy.
W każdym z powyższych przypadków, bez zastanowienia się nad zdarzeniem, moglibyśmy z łatwością powiedzieć „zrób to dobrze następnym razem", „bądź bardziej ostrożny" lub „musisz o tym pamiętać", ale będzie istniał kontekst wokół tego, dlaczego działanie nie zostało wykonane poprawnie. Nie możemy wyciągnąć wniosków z „błędu", jeśli nie rozumiemy, jak do niego doszło i co praktycznie należy zrobić. Dlatego musimy przyjrzeć się warunkom, a nie wynikom.

Bezpieczeństwo psychiczne i kultura sprawiedliwego traktowania

Wreszcie, musimy wziąć pod uwagę środowisko społeczne i to, jak łatwo jest mówić o popełnianych przez nas błędach, aby inni mogli pomóc nam się uczyć, a wy możecie pomóc im się uczyć. Ta seria czterech blogów dotyczy różnych etapów bezpieczeństwa psychologicznego w zespole - etap drugi to bezpieczeństwo ucznia, dzięki któremu wiemy, że popełnienie błędu jest w porządku. Członkowie zespołu szukają bezpieczeństwa uczenia się, zanim zaczną przekraczać swoje granice uczenia się i chcą się doskonalić. Doskonalenie prawie zawsze oznacza popełnianie błędów...

Kultura sprawiedliwego traktowania to retrospektywne podejście do czegoś, co poszło nie tak i potrzeba przyjrzenia się, jaki miało to sens dla zaangażowanych osób. Ten film wyjaśnia nieco więcej na ten temat.

 Podsumowanie

Uczenie się na błędach nie jest łatwe. Możemy sądzić, że stwierdzenie „zwracaj większą uwagę", „bądź bardziej ostrożny" lub „postępuj zgodnie z listą kontrolną" poprawi sytuację, ale jeśli nie zrozumiemy kontekstu otaczającego wydarzenie, jest mało prawdopodobne, abyśmy cokolwiek poprawili. Nie oznacza to, że rzeczy się nie zmienią, ale będzie to wolniejszy proces niż podjęcie pozytywnej próby refleksji i nauki. Uczenie się polega na zmianie, a zmiana jest trudna z wielu powodów społecznych, poznawczych i technicznych!!! Pierwszym krokiem jest rozpoznanie, że może nie pomagać w uczeniu się, jeśli nie zastanawiamy się nad kontekstem, ponieważ koncentrujemy się na wyniku. 

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl