Jak stać się lepszym indywidualnie i organizacyjnie? Pięć kluczowych zasad do zastosowania.

„Lotnictwo samo w sobie nie jest z natury niebezpieczne. W porównaniu z transportem morskim, jest bezwzględnie bezlitosne dla wszelkich przejawów nieostrożności, braku umiejętności lub zaniedbania". To samo dotyczy nurkowania. Dotyczy to również przemysłu nuklearnego. W jaki więc sposób lotnictwo i energetyka jądrowa stały się tak bezpieczne i czego nurkowanie może się nauczyć od tych branż? Można by pomyśleć, że będę mówić o przepisach i organizacjach, ale tak nie jest. Zamierzam mówić o pięciu kluczowych zasadach, które dotyczą ludzi w danym systemie i samego systemu. Zasady te odnoszą się do ludzkiej i organizacyjnej wydajności, często nazywanej H&OP (Human and Organisational Performance) ze względu na wpływ, jaki organizacje wywierają na jednostki.

Pięć zasad to:

1. Ludzie popełniają błędy.
2. Obwinianie nie wnosi żadnej wartości do procesu uczenia się.
3. Kontekst wpływa na zachowanie.
4. To, jak liderzy reagują, ma znaczenie.
5. Uczenie się jest niezbędne do poprawy.

Zamierzam przedstawić krótki przegląd każdej z tych zasady. Zasady te powstały, gdy czołowi specjaliści w branży bezpieczeństwa (Conklin, Reason, Dekker, Hollnagel i inni) uznali, że choć nie da się wyeliminować zmiennych związanych z zachowaniem człowieka, to można zaprojektować systemy (techniczne i społeczne), które ułatwiają robienie właściwych rzeczy, a utrudniają robienie rzeczy niewłaściwych, a gdy zdarzają się błędy, należy do nich podchodzić z wyostrzoną ciekawością, a nie z osądem. Co równie ważne, organizacje powinny starać się zapobiegać zdarzeniom w pierwszej kolejności poprzez zrozumienie "pracy wykonywanej" i porównanie jej z „pracą wyobrażoną" oraz zaakceptowanie faktu, że „praca wyobrażona" nigdy nie będzie odpowiadała w pełni środowisku operacyjnemu, więc oczekiwanie zgodności pomiędzy wyobrażeniem a realiami jest błędem.

Czytając te zasady, zaczniecie dostrzegać ich współzależność. Tam, gdzie to możliwe, podane zostaną linki do istniejących już blogów Human Diver, aby pokazać, że tematy te nie są nowe, ale pozwalają spojrzeć na poruszane zagadnienia z nieco innej perspektywy. 

Zapomniałem sprawdzić ustawienia ostrości w aparacie przed wejściem do wody. Wspaniałe zdjęcie. Nie ostre!

 Zasada 1: Błąd ludzki jest czymś normalnym

„Błąd ludzki" jest bezużytecznym terminem, jeśli chodzi o wyciąganie wniosków, a mimo to występuje w wielu raportach dotyczących incydentów nurkowych. Powodem, dla którego błąd nie jest przydatnym terminem, jest to, że błędy są tak powszechne i w przeważającej większości przypadków nie kończą się czymś złym. Mówi się, że piloci popełniają od 3 do 6 błędów w ciągu każdej godziny w kabinie pilotów, ale ponieważ wiedzą, że są one powszechne, wychwytują je, zanim staną się poważne. Najprościej mówiąc, błąd to niezamierzone odstępstwo od preferowanego zachowania. Może to być zapomnienie o przeprowadzeniu analizy gazu, spowodowanej rozproszeniem uwagi nurka, wpłynięcie do niewłaściwej części wraku, ponieważ odprawa nie była jasna, lub zapięcie na krzyż karabińczyka na D-ringu biodrowym, ponieważ zarówno D-ring, jak i karabińczyk nie są widoczne. Co ciekawe, w środowisku zawodowym często oceniamy „preferowane" jako preferowane przez organizacje zachowania, a nie przez jednostki. Dlatego mówię, że musimy zrozumieć, jak wygląda „normalność", ponieważ wypadki zdarzają się, gdy odbiegamy od „normalności", która może polegać na przestrzeganiu zasad, ale w wielu przypadkach zasady nie są przestrzegane lub nie da się ich przestrzegać.

James Reason sklasyfikował błędy jako jeden z czterech typów: Pomyłki, Pominięcia, Błędy i Naruszenia. Poniższy diagram przedstawia bardziej szczegółowo te pojęcia. Z wyjątkiem „lekkomyślnego" lub „niedbałego" zachowania, wszystkie te błędy i naruszenia stanowią podstawę do wyciągania wniosków. Można argumentować, że lekkomyślne lub niedbałe zachowanie wskazują na słabości w procesach selekcji i zarządzania jakością w organizacji. Aby jednak dowiedzieć się więcej o tych błędach i ich kontekście, musimy wziąć pod uwagę drugą zasadę.

Zasada 2: Obwinianie nie wnosi żadnej wartości do nauki

Można obwiniać lub można się uczyć. Nie można robić obu tych rzeczy. Uczenie się i obwinianie prawie zawsze wzajemnie się wykluczają, zwłaszcza w sytuacjach, w których coś poszło nie po naszej myśli. Powodem tego jest to, że kontekst i zachowania, które chcielibyśmy zbadać w ramach procesu uczenia się, są tymi samymi czynnikami, które osoby pełniące funkcje represyjne, chciałyby poznać. Ponieważ zostałyby one wykorzystane jako dowód na nieprzestrzeganie zasad lub przepisów. Na przykład, jeśli centrum nurkowe nie ma wystarczającej liczby pracowników, aby zapewnić nadzór wymagany w skrajnych warunkach (ale nadal spełniających standardy) i prowadzić zajęcia w celu generowania przychodów i utrzymania dobrego wizerunku wśród klientów. Oceniając, z perspektywy czasu (błąd poznawczy) łatwo jest stwierdzić „brak odpowiedniej kontroli" nad sytuacją, gdy dojdzie do incydentu lub wypadku. Jednakże, jeśli jest to normalna aktywność i nic złego się nie wydarzy, nadal można się wiele nauczyć ze sposobu, w jaki instruktorzy utrzymują kontrolę w skrajnych warunkach.

W branży nurkowej istnieje, jak sądzę, pewien społeczny mechanizm, który polega na tym, że instruktorzy nie chcą mówić o swoich błędach lub pomyłkach z obawy, że historie te zostaną wykorzystane do wykazania ich niekompetencji w przyszłości, gdy coś pójdzie nie tak i dojdzie do obwiniania i wytykania błędów.

Pytanie, które powinniśmy zadać, brzmi: „Jaki sens miało dla NICH postąpienie w taki sposób, w jaki postąpili?", a nie „Dlaczego zrobili to w taki sposób?". „SENS POSTĘPOWANIA DLA OSÓB ZAANGAŻOWANYCH" jest ważny.  My znamy wynik i łatwo możemy zidentyfikować przyczyny. Nie należy używać słowa „dlaczego", ponieważ wymaga to od zaangażowanych osób uzasadnienia ich decyzji i prowadzi do personalnych dyskusji. Porównajmy to z sytuacją, w której staramy się zrozumieć „Jak to miało sens...?", patrzymy na kontekst, proces podejmowania decyzji i coś, co nazywa się „lokalną racjonalnością". Budowanie zrozumienia kontekstu prowadzi nas do trzeciej zasady; kontekst napędza zachowanie.

Po tym nurkowaniu autor w brutalny sposób, dowiedział się, że ma PFO. Ale nie przyznał się ze względu na kontekst!

 Zasada 3: Kontekst napędza zachowanie

Co łączy te trzy przykłady? Mleko i chleb. IKEA. Bankomaty.

Mleko i chleb są umieszczane na tyłach supermarketów, więc przechodząc przez sklep, po drodze można zobaczyć wiele innych produktów, kupując niektóre z nich, niektóre potrzebne, inne nie. IKEA zachęca do przechodzenia przez wymyślone pokoje z meblami i akcesoriami, prowadząc do przekonania, że ich potrzebujemy (nie potrzebujemy!), dzięki czemu kupujesz więcej. Bankomaty wydawały najpierw gotówkę, a następnie kartę, a ludzie zabierali gotówkę i odchodzili od maszyny, z przekonaniem, że operacja została zakończona, pozostawiając kartę w bankomacie. Oznaczało to, że ktoś inny mógł wypłacić pieniądze. Wszystkie te elementy tworzą kontekst, który prowadzi do wykonywania określonych zachowań.

W kontekście nurkowania istotne są następujące przykłady:

• Instruktorzy, którzy nie przeprowadzają sprawdzenia przed nurkowaniem ze swoimi kursantami, mogą doprowadzić do procesu myślowego: „Kiedy będę wystarczająco dobry, aby być instruktorem, nie muszę przeprowadzać sprawdzeń".
• Studenci, którzy są uczeni nurkowania na kolanach, powrócą do tego zachowania, gdy będą pod wpływem stresu, nawet jeśli znajdują się w toni wodnej lub w mulistym otoczeniu.
• Organizacje, które nagradzają instruktorów (finansowo, poprzez systemy certyfikatów lub poprzez nadawanie tytułów) za uzyskaną liczbę wystawionych każdego roku certyfikatów, będą przedkładać ilość nad jakość.
• Krytykowanie i ganienie osób za „głupie" błędy, które popełnili, w mediach społecznościowych, powoduje, że inni nie będą dzielić się informacjami o swoich doświadczeniach w mediach  lub za pośrednictwem systemów raportowania, co ogranicza możliwość uczenia się.
• Agencje, które nie przyznają się do problemów z niektórymi ze swoich „wiodących" instruktorów, uniemożliwią raportowanie problemów w ogóle.

Ten ostatni punkt prowadzi nas do czwartej zasady - sposób, w jaki liderzy reagują, ma znaczenie.

 Zasada 4: Sposób reagowania liderów ma znaczenie

Ludzie są istotami społecznymi, a to oznacza, że nurkowie również. Lubimy się dostosowywać, a jeśli pracujecie dla organizacji szkoleniowej lub centrum nurkowego, to prawdopodobnie również będziecie chcieli dostosować się do panujących tam norm. Oznacza to, że jeśli kierownik centrum nurkowego, kapitan łodzi lub instruktorzy/przewodnicy mówią do swoich pracowników, lub nurków i krytykują ich, gdy coś pójdzie nie tak, osoby uczestniczące raczej nie będą się odzywać i kwestionować sytuacji, nawet jeśli może to być decydujące. Prawdopodobnie nie będą też chcieli zgłaszać takich sytuacji. Pozostając przy negatywnych zachowaniach, jeśli członkowie zespołu wykonując zadania, chodzą na skróty, ale nadal osiągają oczekiwane wyniki, a lider gratuluje im, np. uzyskania głębokości nurkowania, minimalnej liczby nurkowań lub korzystania z wadliwego sprzętu, oznacza to, że lider akceptuje takie działanie. Prawo Goodharta jest tutaj kluczowe. To, co jest mierzone, zostaje nagrodzone.

Z drugiej strony, jeśli lider okazuje wrażliwość, mówiąc o popełnionych błędach, wyzwaniach, przed którymi stanął, braku wiedzy na dany temat i akceptując, że się myli, to prowadzi to do powstania psychologicznego bezpieczeństwa, a zespół jest bardziej skłonny do eksperymentowania, wprowadzania innowacji, wnoszenia wkładu i rzucania wyzwań, co zmniejsza prawdopodobieństwo dryfu i społecznej akceptacji normalizacji dewiacji. Jeśli lider chce zrozumieć lokalną racjonalność dotyczącą tego, jak doszło do zdarzenia, to ta ciekawość będzie również powielana przez innych członków zespołu. Zachowania te mają zastosowanie zarówno na poziomie lokalnego zespołu, jak i na poziomie organizacyjnym.

Potrzeba kultury sprawiedliwego traktowania wchodzi w zakres tej zasady.

Jeśli liderzy nie mieli styczności z koncepcjami dotyczącymi czynników ludzkich, myślenia systemowego, umiejętności nietechnicznych, kultury sprawiedliwego traktowania czy bezpieczeństwa psychologicznego, skąd mają wiedzieć, jak rozwijać się w tych dziedzinach? Ich kontekst również wpływa na ich zachowanie.

Informacje zwrotne z kursu  dwudniowego wskazują na odchodzenie od prostych i liniowych wytłumaczeń dla  incydentów i wypadków nurkowych

 Zasada 5: Uczenie się jest niezbędne do dalszego rozwoju.

Świat jest dynamicznym miejscem. Na poziomie organizacyjnym, jeśli nie dostosowujemy się i nie doskonalimy, zostajemy w tyle i nie jesteśmy już w stanie być konkurencyjni. W kontekście nurkowania może to oznaczać wprowadzanie nowych technologii, takich jak uczenie hybrydowe podczas prowadzenia szkoleń, uczenie neutralnej pływalności od samego początku, coaching studentów po zajęciach za pomocą programów online i webinariów, wprowadzanie szkoleń z zakresu czynników ludzkich i umiejętności nietechnicznych do programów nauczania oraz przejście od podejścia skoncentrowanego na obwinianiu do takiego, które koncentruje się na uczeniu się i zrozumieniu lokalnej racjonalności. Na poziomie indywidualnym chodzi o uczenie się na własnych błędach lub, jeszcze lepiej, uczenie się na cudzych błędach, abyśmy sami ich nie popełniali.

W agencjach szkoleniowych nie ma żadnych formalnych programów ani procesów wyjaśniających, które pomogły, by zrozumieć, co zdarzyło się podczas wystąpienia niezamierzonych zdarzeń. Jeśli jest to wypadek śmiertelny, sprawę pozostawia się organom ścigania lub prawnikom. Podczas rozmów, które odbyłem z liderami agencji szkoleniowych, jeśli wydarzy się coś poważnego, bardzo rzadko cokolwiek jest zapisywane z obawy przed ujawnieniem. Wszystko odbywa się za pośrednictwem rozmów telefonicznych lub spotkań bezpośrednich. Oznacza to, że transfer wiedzy jest niezwykle ograniczony.

Brak formalnego procesu „uczenia się na podstawie niezamierzonych skutków" oznacza również, że wyjaśnianie często koncentruje się na kwestiach sprzętowych lub problemach fizjologicznych, a nie na czynnikach ludzkich lub kwestiach systemowych. W literaturze dotyczącej nauk o bezpieczeństwie problem ten jest dostrzegany i określany jako „to, czego szukasz, to znajdziesz".

Istnieje potrzeba opowiadania historii bogatych w kontekst, aby możliwe było odkrycie głębszych, ukrytych aspektów, które pozwolą na wyciągnięcie wniosków.

Krytyczne spojrzenie

Patrick Lencioni w swojej książce „Pięć dysfunkcji zespołu" mówi o negatywnych aspektach zaburzonego zespołu (brak zaufania, strach przed konfliktem, brak zaangażowania, unikanie odpowiedzialności i brak dbałości o wyniki) i wykorzystuje pewną historię, aby pokazać, jak zespół zmienił swoje wyniki i osiągnął wysoką wydajność. Wygląda na to, że branża nie chce uczyć się na podstawie zdarzeń niepożądanych, ponieważ akceptuje fakt, że błędy ludzkie powodują wypadki i że skupiając się na jednostce i odpowiednio ją karząc, można poprawić bezpieczeństwo nurkowania. Niestety, to nie zadziała i istnieją poważne dowody na to, że karanie ludzi za „ludzkie błędy" nie poprawia bezpieczeństwa. Strach nie jest dobrym motywatorem, jeśli chodzi o działanie w złożonym środowisku. Jedyne, co wówczas się dzieje, to ukrywanie odstępstw i błędów oraz rozwój ukrytego ryzyka, w oczekiwaniu na pojawienie się „właściwego" zestawu okoliczności co doprowadzi do poważnego wypadku lub zgonu. A kiedy to nastąpi, zaczyna się wskazywanie palcami. Można to zmienić, ale wymaga to odpowiedniego przywództwa.

Słowa zmieniają światy

„Oto jeden z fragmentów, który szczególnie mnie poruszył:

„.... To nie były zwykłe pomyłki czy zapominalstwo. Wszystko to wynikało bezpośrednio lub pośrednio z naruszenia standardów kursu, lub ignorowania, lub pomijania oczywistych i akceptowanych praktyk bezpieczeństwa społeczności nurkowej. Z szacunku dla rodzin ocalałych, nie będę wchodził w szczegóły, ale mówimy o rażącym, oczywiście celowym lekceważeniu bezpieczeństwa nurków i ich dobrego samopoczucia....".

Po ukończeniu szkolenia Human Factors Level 2 zdałem sobie sprawę, że sposób, w jaki czytam i interpretuję te informacje, zmienił się. Nie tylko przypisywanie winy nie jest dobre - ale z perspektywy czasu zdałem sobie sprawę, że jest to stały temat w wielu komunikatach odnoszących się do bezpieczeństwa nurków i incydentów. To naprawdę potwierdza, że mentalność obwiniania wciąż jest narzucana odgórnie. Nazywanie tego „rażącym, oczywiście celowym lekceważeniem..." wydaje się takie niewłaściwe.

Jeszcze raz dziękuję za bardzo wnikliwy kurs. Może po jednym nurku na raz my, instruktorzy i inni nurkowie, będziemy w stanie zmienić tę kulturę oddolnie".

Była to część wiadomości e-mail wysłanej do mnie i odnosi się do postu opublikowanego przez dyrektora generalnego PADI, największej agencji szkoleniowej dla nurków, po zawarciu ugody pozasądowej w sprawie nurka, który zginął podczas szkolenia w 2020 roku.

„Bezpieczeństwo nurków jest twoim pierwszym, najważniejszym obowiązkiem i priorytetem, ponieważ gdy go zabraknie, ludzie mogą doznać obrażeń lub zginąć". - Instruktorzy nurkowania zajmują się szkoleniem nurków. Oznacza to, że muszą zarabiać pieniądze tak jak w każdym innym biznesie. Niestety, bezwzględne podejście do kwestii obniżania kosztów oznacza, że bezpieczeństwo BĘDZIE zagrożone. Brak wypadków nie oznacza, że działalność jest bezpieczna, w wielu przypadkach może to oznaczać, że miało się szczęście!

Dopóki branża nie zacznie przechodzić od obwiniania do uczenia się, czego dotyczą zasady związane z wydajnością ludzi i organizacji i nie zmieni się język związany z uczeniem się, nadal będą występować niezamierzone skutki, które nie będą omawiane, a możliwości uczenia się zostaną zaprzepaszczone. Poważne wypadki zdarzają się jako odstępstwa od „norm", a nie odstępstwa od „zasad". Musimy dowiedzieć się, jak wygląda „normalność".

Podsumowanie

Niniejszy blog zawiera krótki przegląd wydajności ludzkiej i organizacyjnej oraz pięć zasad, które istnieją, aby wspierać nurków, instruktorów nurkowania i liderów organizacyjnych w dążeniu do bezpieczeństwa i poprawy wydajności. Zasady te nie są absolutne, ale raczej dostarczają wskazówek, jak poruszać się po złożonym i nieuporządkowanym świecie nurkowania, w którym uczenie się z przeszłości ma kluczowe znaczenie dla podejmowania lepszych decyzji w przyszłości. Musimy być w stanie przejść od obwiniania do uczenia się, a zastosowanie tych zasad opartych na podejściu systemowym może w tym pomóc.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl