Uczenie się z poznanych historii nie jest łatwe...oto dlaczego

Zapewnienie dostępu do historii to jedno, a sprawienie, by ludzie dostrzegli ich wartość, to zupełnie inna kwestia.

Przychodzą mi na myśl trzy przykłady. Jeden dotyczący nurkowania, jeden odnoszący się do nurkowania i jeden, który nie ma nic wspólnego z nurkowaniem. Dwa ostatnie pokazują, jak ważna jest refleksja nad sytuacją, szukanie podobieństw, a nie różnic.

Historia 1

Ta relacja została opublikowana w Internecie w ciągu ostatnich kilku dni i dotyczy nurka, który oddychał tlenem podczas przystanku na 21 m, ale nie doznał objawów toksyczności tlenowej, dopóki nie rozpoczął wynurzania. Na szczęście autor relacji dostrzegł objawy zatrucie podczas przystanku dekompresyjnego ponad nimi, zszedł na dół, włożył automat oddechowy do ust nurka i przeprowadził akcję ratunkową, w tym holowanie na powierzchni. Partner nurka, który uległ toksyczności, nie wiedział, co ma robić w ramach prowadzenia akcji ratunkowej. Obaj nurkowie otrzymali od autora relacji analizator do przeprowadzenia analizy gazów przed wejściem do wody, ale odmówili. Analiza gazu po nurkowaniu wykazała, że butla zawierała czysty tlen (100%) - nie dodano do niej powietrza, by obniżyć jego poziom do 50%. Nurek przeżył, ale później zrezygnował z nurkowania z powodu tego niemal śmiertelnego zdarzenia.

Pytanie: Jak często nurkowie ufają, że centrum nurkowe „zrobi to dobrze"?

Założenia są normalnym ludzkim zachowaniem, ale jeżeli fałszywe założenie może prowadzić do sytuacji niemożliwej do naprawienia/nieodwracalnej (jak zdarzenie hiperoksji/toksyczności tlenowej), to musimy zweryfikować takie założenia. Czy to analiza gazu, przystanki dekompresyjne, penetracja wraku, rozdzielenie się podczas nurkowania, wynurzanie się z dala od łodzi, liczenie nurków z powrotem na łodzi przed opuszczeniem miejsca... i wiele innych podobnych przykładów.

Historia 2

Kolejna relacja dotyczy dwudniowego szkolenia z zakresu czynników ludzkich w nurkowaniu, prowadzonego dla firmy medialnej. Ta firma zajmuje się realizacją podwodnych sesji zdjęciowych dla potrzeb telewizji. Pokazałem im studium przypadku, które obejmuje sesję zdjęciową i poprosiłem ich o przejrzenie narracji i określenie, w jaki sposób decyzje, które były podejmowane miały sens, a następnie ile było podobieństw do ich własnych operacji nurkowych. Pierwsze dwie odpowiedzi były bardzo krytyczne, typu „niezłe gówno" i „mam nadzieję, że nie była to jedna z naszych" (co jest całkiem normalne, jeśli mam być szczery!). Następnie poprosiłem ich o bardziej szczegółowe zbadanie tego wydarzenia i wskazanie warunków sprzyjających popełnianiu błędów, które doprowadziły do tego, że nurek pracujący dla mediów, o którym mowa, musiał ratować się z powodu wadliwego rebreathera podczas realizacji sesji zdjęciowej, która została przygotowana w ostatniej chwili, a następnie nurkował następnego dnia na jednostce naprawianej w terenie. Po zastanowieniu, pomimo dystansowania się od takiego wydarzenia z powodu różnic na początku ćwiczenia, zaczęli identyfikować wiele podobieństw i zdali sobie sprawę, że była to dobra okazja do nauki dla nich i ich młodszych liderów, których regularnie wysyłają do odległych lokalizacji z rzeczywistą i postrzeganą presją czasu, aby uzyskać pożądane wyniki.

Pytanie: Czy podczas analizy incydentu naprawdę szukacie podobieństw dotyczących warunków towarzyszących wydarzeniu, czy różnic?

Podobieństwami mogą być presja czasu, presja rówieśników, brak bezpieczeństwa psychicznego, podejście „będzie dobrze", fiksacja na punkcie osiągnięć, brak jasnych celów... zamiast różnic, w których mentalnie mówimy „nie zrobiłbym tego, ponieważ..." lub stosujemy kontrfakty, tj. powinni byli, mogliby, nie udało im się lub ja bym to zrobił... Spójrzcie na warunki, a nie na wyniki.

Historia 3

Ta ostatnia relacja jest streszczeniem artykułu Dana Heatha na LinkedIn, w którym opisuje on próbę wprowadzenia latryn do wiejskich wiosek indyjskich, gdzie mieszkańcy zwykle wypróżniają się i oddają mocz w dżungli / lesie otaczającym wioskę, ale gdy pogoda jest zła lub w nocy, wypróżniają się / oddają mocz na terenie wioski, co prowadzi do niehigienicznych sytuacji. Dopiero gdy mieszkańcy wioski zobaczyli, jak często dochodzi do defekacji w wiosce i w jaki sposób odchody są przenoszone na nogach much na żywność i wodę pitną, zdali sobie sprawę z korzyści płynących z posiadania latryn, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się chorób i infekcji. Jak powtarzaliśmy z Andrzejem na zajęciach, trzeba trzymać lustro przed kursantami, aby mogli zobaczyć, co się dzieje, a czasami trzeba ich nim metaforycznie uderzyć! Informacje zwrotne z dwudniowego kursu pokazują jego siłę, z powtarzającymi się komentarzami typu: „To najlepszy/najbardziej przydatny kurs, na jakim kiedykolwiek byłem", ponieważ zachęcamy („zmuszamy"?) do autorefleksji. Kursanci sami znają odpowiedzi na swoje problemy, my tylko pomagamy im je znaleźć.

Pytanie: Ile dowodów potrzeba, aby wykazać, że zmiana jest potrzebna? Jakie są czynniki, które uniemożliwiają zmianę?

Nie pamiętam dokładnie gdzie, być może w pracy Kahnemana w ramach teorii perspektywy, ale czytałem o tym, że musimy zobaczyć 2,5 do 3,5 krotności postrzeganej korzyści, zanim w ogóle rozważymy zmianę. Oznacza to, że nawet zanim fizycznie coś wprowadzimy, musimy dostrzec, że jest w tym jakaś wartość.

W nurkowaniu wprowadzenie czynników ludzkich, umiejętności nietechnicznych, bezpieczeństwa psychologicznego i kultury sprawiedliwego traktowania nie jest łatwe z wielu powodów:

• Bezpieczeństwo (sukces) mierzy się liczbą martwych nurków. Na szczęście jest to dość niska liczba. Nie różni się to od wielu innych dziedzin, bezpieczeństwo mierzy się jego brakiem. Próba zmniejszenia tej małej liczby i pokazania związku między HF a poprawą liczb jest prawie niemożliwa.
• „Nic nie poszło źle w przeszłości, więc nic nie pójdzie źle w przyszłości". - dlaczego muszę poprawiać swoje wyniki, przecież stan obecny jest wystarczająco dobry.
• Marketing nurkowania sugeruje, że nurkowanie jest stosunkowo bezpiecznym sportem i jest dostępne dla wszystkich. Statystycznie nurkowanie (biorąc pod uwagę liczbę ofiar śmiertelnych) jest całkiem bezpieczne. Ile osób doznało DCS, miało przerażające przeżycia, odeszło ze sportu, ponieważ coś poszło nie tak, odczuwa niepokój z powodu niekompletnego lub nieskutecznego szkolenia?
• Wierzę, że kultura leżąca u podstaw branży nurkowej opiera się na zgodności (ukończenie kursów, zgodnie ze standardami), a wtedy pozostaniemy bezpieczni. W rzeczywistości musimy być w stanie myśleć nieszablonowo, a to wymaga od nas niepowodzeń, refleksji, uczenia się i doskonalenia. Zgodność zapewnia iluzję bezpieczeństwa. Blog. Wideo.
• Nie zawsze zastanawiamy się nad działaniem. Nie zastanawiamy się, czy mieliśmy szczęście, czy byliśmy dobrzy.
• Nie mamy kultury sprawiedliwego traktowania, która pozwala nam zbadać kontekst otaczający wydarzenia, zamiast tego skupiamy się na bezpośrednich przyczynach, które są znane i „łatwe" do odrzucenia.
• Zastosowanie czynników ludzkich wymaga energii mentalnej, aby stworzyć zmianę, a także wymaga czasu. To nie to samo, co kupowanie czegoś atrakcyjnego, gdzie natychmiast odczuwamy „to jest fajne". Inwestowanie w nasz rozwój jest niezbędne, a inwestowanie to właściwe słowo - jest to ciągłe stosowanie wiedzy i praktyki w czasie, dzięki czemu możemy inaczej postrzegać świat i wchodzić z nim w interakcje.

Podsumowanie

Zmiana nie jest łatwa. Nie jest łatwa, ponieważ wymaga od nas zaangażowania energii umysłowej i fizycznej w obliczu niepewności, czy dana aktywność lub działanie poprawi sytuację. Nie możemy zagwarantować, że dana aktywność lub działanie przyniesie poprawę, więc siedzimy i kontynuujemy zachowanie statusu quo.

Nauka nie polega na robieniu czegoś lub popełnianiu błędów. Nauka następuje wtedy, gdy zastanawiamy się nad aktywnością i jej rezultatami oraz zastanawiamy się, czy takie działanie miało sens. Jeśli był to dobry wynik (lepszy niż oczekiwano), czy możemy zidentyfikować czynniki, które doprowadziły do tej poprawy. Jeśli był to zły wynik (gorszy niż oczekiwano), czy możemy zrobić to samo, zastanowić się nad warunkami, które doprowadziły do tego zdarzenia, a następnie ustalić, co musimy zrobić, aby dokonać poprawy. Samo powiedzenie „nie zrobię tego ponownie" nie wystarczy. Musimy coś wdrożyć, wprowadzić zmianę, a następnie monitorować różnicę. Jeśli po prostu powiemy „to nie było dobre, zróbmy coś inaczej", to zidentyfikowaliśmy lekcję, ale nie wyciągnęliśmy z niej wniosków. Aby się uczyć, musimy się zmieniać.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl