Zarządzanie ryzykiem w nurkowaniu: Najlepsze praktyki

Niedawna dyskusja na temat zarządzania ryzykiem w odległej lokalizacji nurkowej, dotycząca zdarzenia z nurkiem z podejrzeniem DCI, stała się inspiracją do napisania tego bloga. Mimo że tematem dyskusji była trudno dostępna lokalizacja, zasady zarządzania ryzykiem dotyczą wszystkich nurkowań, które wykonujemy.

Pierwszą częścią zarządzania ryzykiem jest zrozumienie i rozpoznanie zagrożenia. Zasadniczo nurkujemy w niebezpiecznym środowisku, w którym zginiemy w ciągu minuty lub dwóch, jeśli nie będziemy mieć wsparcia sprzętowego lub technicznego. Wiem, że osoby nurkujące na wstrzymanym oddechu mogą spędzić znacznie więcej czasu pod wodą bez dodatkowego wsparcia, ale nie są one typowymi nurkami. Zagrożenia, z którymi mamy do czynienia, to te, które stanowią dla nas niebezpieczeństwo: hipoksja, hiperoksja, hiperkapnia, choroba dekompresyjna, barotrauma płuc, hipertermia, hipotermia, urazy fizyczne i nadmierna utrata krwi. Dla nurków żadne z tych zdarzeń nie powinno być zaskoczeniem.

Skutkiem każdego z nich może być śmierć, jeśli zaistnieją odpowiednie okoliczności do jego wystąpienia i nie zostaną podjęte odpowiednie środki zaradcze w celu powstrzymania rozwoju sytuacji prowadzącej do śmierci. Pokazuje to ten prosty model. Po lewej stronie znajdują się środki zapobiegawcze lub kontrolne, pośrodku zagrożenie, a po prawej środki zmniejszające ryzyko. Celem jest doprowadzenie prawdopodobieństwa zdarzenia do poziomu bliskiego zeru, ale nigdy nie uda nam się tego osiągnąć, więc załóżmy, że prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka wynosi 1 i opracujmy sposób bezpiecznego niepowodzenia.

Tradycyjnym sposobem radzenia sobie z ryzykiem jest podejście 4 Zet. Są to: Traktuj, Przenieś, Toleruj i Zakończ. Pozostała część bloga wyjaśni, w jaki sposób odnoszą się one do nurkowania i co możemy zrobić, aby zarządzać ryzykiem.

Zanim do tego przejdziemy, musimy zdać sobie sprawę, że nurkowanie wiąże się z nieodłącznym i nieredukowalnym ryzykiem obrażeń lub śmierci. Ryzyko nigdy nie może być zerowe. W grę wchodzi zbyt wiele zmiennych: fizjologicznych, środowiskowych, fizycznych, technicznych lub społecznych. Jedynym sposobem na osiągnięcie zerowego ryzyka jest rezygnacja z nurkowania. Jednocześnie ryzyko może również prowadzić do korzyści: eksploracji wraków, eksploracji jaskiń, zobaczenia rafy po raz pierwszy, przebywania z przyjaciółmi, podwodnej fotografii/fotogrametrii i wielu innych pozytywów. Za każdym razem, gdy nurkujemy (lub ogólnie w życiu), zawsze wymieniamy postrzegane ryzyko / niepewność na postrzegane korzyści. Niestety, jako ludzie nie jesteśmy zbyt dobrzy w podejmowaniu decyzji związanych z niepewnością lub ryzykiem. Ten blog na The Human Diver wyjaśnia to bardziej szczegółowo.

Cztery Z

Zajmowanie się

Z biegiem lat nasza wiedza na temat błędów, które mogą prowadzić do wystąpienia ryzyka, uległa poprawie. Opracowaliśmy lepsze programy szkoleniowe, aby zapewnić nurkom i instruktorom umiejętności zarządzania pływalnością i prędkością wynurzania/zanurzania, technikami pracy płetwami, trymem i wykorzystaniem sprzętu (w tym ćwiczeniami z zakresu sytuacji awaryjnych). Programy zarządzania jakością powinny zarządzać nieuniknionym odstępstwem od standardów. Lepiej rozumiemy dynamikę gazów i teorię dekompresji (choć nadal jest to bardziej sztuka niż nauka). Lepiej rozumiemy kwestie termiki, dzięki czemu opracowaliśmy skuteczniejsze środki ochrony termicznej. Operatorzy nurkowi, tacy jak Dirty Dozen Expeditions i Lust 4 Rust, zdają sobie sprawę z omylności indywidualnych osób, dlatego zapewniają procesy wzajemnej kontroli przed wejściem nurków do wody i zalecają stosowanie list kontrolnych przed nurkowaniem. Nie różni się to w żaden sposób od nurkowania naukowego, komercyjnego lub wojskowego oraz roli oficera bezpieczeństwa nurkowania. Rola czynnika ludzkiego w operacjach nurkowych zaczyna być coraz lepiej rozpoznawana, więc szkolenia takie jak te oferowane przez The Human Diver zajmują się ryzykiem awarii w ramach systemu socjotechnicznego (ludzie, technologia, środowisko i otoczenie społeczne).

Zniesienie

Branża nurkowa ma trzy główne sposoby przenoszenia/znoszenia ryzyka z poziomu organizacyjnego na poziom indywidualny: ubezpieczenie, zwolnienia i odprawy bezpieczeństwa nurkowania. Transfer ryzyka polega na odizolowaniu jednego podmiotu (np. instruktora, agencji, centrum nurkowego lub operatora wyprawy) w ramach systemu od ryzyka, które może zostać zrealizowane. Ryzyko to nie jest związane wyłącznie ze szkodami, ale obejmuje również ryzyko finansowe lub ryzyko utraty reputacji.

• Ubezpieczenie: Jeśli wystąpi zdarzenie niepożądane, wystąpią pewne skutki finansowe lub straty. Odpowiedzialność osobista/zawodowa lub ubezpieczenie kosztów leczenia zapewniają środki, dzięki którym strata może zostać odzyskana w kategoriach finansowych. Transfer ryzyka ma jednak swoje granice. Nie można przywrócić do życia zmarłej osoby. 
• Zrzeczenie się odpowiedzialności: Celem zrzeczenia się odpowiedzialności jest formalne udokumentowanie, że jako nurek rozpoznałeś i zaakceptowałeś ryzyko występujące podczas nurkowania przed rozpoczęciem nurkowania. Problem polega na tym, że większość (założenie z mojej strony) nie czyta wszystkich wierszy w zrzeczeniu się odpowiedzialności (wiem, że nie czytam ich wszystkich) z powodu wielu czynników: ufamy organizacji, z którą zawieramy umowę, nie słyszeliśmy, aby coś poszło nie tak, więc musi być w porządku, zachowania Systemu 1 i Systemu 2 oraz chęć/potrzeba bycia wydajnym poznawczo (pozytywny zwrot w kierunku bycia leniwym!). 
• Odprawy bezpieczeństwa. Ich cel jest dwojaki: po pierwsze, aby przekazać uczestnikom informacje pozwalające na samodzielne radzenie sobie w określonych sytuacjach, np. opuszczenie łodzi, gdy tonie i gdzie znajduje się sprzęt ratunkowy; po drugie, aby poinformować uczestników w interaktywny sposób, tak aby byli świadomi zagrożeń i tego, co należy zrobić, gdy się zmaterializują - operator nie może aktywnie zarządzać wszystkimi zagrożeniami, dlatego wymaga, aby uczestnicy jako nurkowie/członkowie zespołu byli częścią systemu zarządzania ryzykiem, a aby tak się stało, muszą wiedzieć, jakie są zagrożenia i co z nimi zrobić.

Zaakceptowanie

Jak wspomniano powyżej, istnieje nieredukowalne ryzyko podczas każdego nurkowania, niezależnie od tego, czy jest to płytkie nurkowanie rafowe na głębokości 5-10 metrów w czystej, ciepłej wodzie, czy też nurkowanie wrakowe na głębokości 100 metrów w zimnych, ciemnych wodach, gdzie czas dekompresji wynosi 4-5 godzin. Poziom tolerowanego lub akceptowalnego ryzyka zależy od nurka, zespołu nurkowego, a w niektórych przypadkach od centrum nurkowego, operatora nurkowania, kapitana łodzi, lidera wyprawy lub agencji szkoleniowej, jeśli jest to nurkowanie szkoleniowe. Jeśli chodzi o akceptację ryzyka powyżej poziomu indywidualnego, organizacje biorą pod uwagę nie tylko ryzyko osobiste, fizjologiczne i psychospołeczne, ale także ryzyko finansowe i ryzyko utraty reputacji.

Zakończenie

„Każdy może przerwać nurkowanie w dowolnym momencie i z dowolnego powodu, również będąc na powierzchni". Nie jest to tylko powiedzenie nurków technicznych lub jaskiniowych, dotyczy ono wszystkich nurków, niezależnie od doświadczenia lub dziedziny. Miejsce/cel nurkowania prawdopodobnie będzie tam innego dnia. Nie zafiksuj się na nurkowaniu, nawet jeśli wiążą się z nim ogromne poniesione koszty. Zakończenie nurkowania nie jest wyłącznie odpowiedzialnością/zadaniem poszczególnych nurków. Na ekspedycji lub safari, lider ekspedycji/kapitan łodzi również zarządza ryzykiem wykraczającym poza poziom jednostki, np. zdolnością do powrotu nurka na łódź, jeśli pogoda jest zła, jeśli potencjalne ryzyko eskaluje do takiego, które zagraża całej operacji, a więc wpływa na cały zespół, a nie tylko na jedną osobę - „potrzeby wielu przewyższają potrzeby nielicznych" - Spock. Zarządzają również ryzykiem finansowym i ryzykiem utraty reputacji.

Te 4Z istnieją nie tylko w izolacji, ale są współzależne, np. poprzez przygotowanie i dostarczenie odpowiedniego sprzętu oraz zapewnienie, że kwalifikacje i kompetencje są na wysokim poziomie, tolerowany poziom ryzyka będzie prawdopodobnie wyższy, ponieważ zespół może „ponieść bezpieczną porażkę" bez katastrofalnego wyniku. Ochrona medyczna jest klasycznym przykładem leczenia tego, co można, przeniesienia do firmy ubezpieczeniowej tego, czego nie można wyleczyć, tolerowania pozostałego ryzyka na poziomie akceptowalnym dla zespołu (i ich portfeli), a jeśli sprawy wyglądają źle, zakończenia operacji.

Istnieje jednak kilka uprzedzeń, które mogą wpływać na „akceptowalny" poziom ryzyka lub niepewności, z jakimi mamy do czynienia. Warto zapoznać się z kilkoma blogami na temat THD tutaj.

I co z tego?

Aby wprowadzić tę teorię w życie, w poniższej części przyjrzymy się sytuacji zarządzania ryzykiem w odległej lokalizacji nurkowej, na wielu poziomach podkreślając, dlaczego nie ma prostej, czarno-białej odpowiedzi na zarządzanie ryzykiem w nurkowaniu. Podobnie jak w przypadku wielu złożonych scenariuszy, kontekst ma znaczenie i chociaż z perspektywy czasu wszystko jest oczywiste, w czasie rzeczywistym sprawy mogą być rozmyte i szare. Można również pomyśleć, że różni się to od prostej operacji na lądzie lub na łodzi safari, gdzie dostęp do komory hiperbarycznej lub pomoc służb poszukiwawczo-ratowniczych (SAR) jest dostępna, i jest to prawda. Zarządzanie ryzykiem zależy od kontekstu, lokalizacji i zadania, a kontrole/wyzwania opierają się na tym, co jest akceptowalne pod względem wyniku i ile jesteśmy gotowi wydać na kontrolowanie lub ograniczanie ryzyka.

Scenariusz

Ekspedycja odbywa się w odległej lokalizacji, 18-20 godzin drogi od najbliższej komory. Maksymalna głębokość nurkowania przekracza 150 metrów. Widoczność wynosi 10-20 m, a temperatura wody 15-20 stopni Celsjusza. Do nurkowania zostaną użyte CCR.

Zajmowanie się

Należy upewnić się, że członkowie zespołu są świadomi faktu przebywania w odległej lokalizacji i potrzeby ograniczenia ryzyka tam, gdzie to możliwe. Rozważenie przenośnej komory hiperbarycznej oraz medyka i operatora (ale wiąże się to z kosztami i może prowadzić do problemów z przestrzenią na łodzi). Weryfikacja, czy nurkowie są przygotowani i kompetentni do oczekiwanych nurkowań. Zapewnienie pełnego wsparcia medycznego - do granic możliwości członków zespołu i ich portfeli. Wykorzystanie technologii takich jak EPIRB do radzenia sobie z przypadkami zagubienia nurków na powierzchni. Weryfikacja planów reagowania kryzysowego po przybyciu na miejsce akcji. Zapewnienie i zapoznanie się ze Standardowymi Procedurami Operacyjnymi, które ujednolicają wiele protokołów, np. analizy gazu i reakcji w sytuacjach awaryjnych. Zapewnienie wsparcia na powierzchni, w tym listy kontrolne do wzajemnego sprawdzenia w celu zminimalizowania/wyłapania problemów przed nurkowaniem (które, jak udowodniono, wychwytują nieprawidłowo skonfigurowany sprzęt przed wejściem nurka do wody).

Reakcja po awarii: Jedną z rzeczy, która nie jest często brana pod uwagę, jest to, że jeśli ryzyko się zmaterializuje, jaki jest plan reagowania i informowania mediów? Po niedawnym zatonięciu statku Carlton Queen na Morzu Czerwonym wydaje się, że organizacja powoli reagowała w mediach społecznościowych. Posiadanie szeregu planów awaryjnych, w tym interakcji z mediami, jest niezbędne, aby nie próbować radzić sobie z presją zewnętrzną i jednocześnie rozwiązując kwestie wewnętrzne - doprowadzi to do wyczerpania zdolności umysłowych i błędnej narracji, co może mieć katastrofalne skutki handlowe / wizerunkowe.

Zniesienie

Korzystanie z ubezpieczenia podróżnego przez zespół nurkowy w przypadku problemów medycznych lub ograniczeń w podróży - poziom ochrony zależy od członków zespołu nurkowego. Podobnie jak w przypadku hazardu, obstawiaj tylko tyle, ile możesz stracić. Ubezpieczenie operatora od odpowiedzialności cywilnej. Odprawy dotyczące bezpieczeństwa w dniu przyjazdu i przed każdym dniem nurkowania. Zdalne porady medyczne za pośrednictwem ubezpieczyciela/dostawcy usług medycznych. Współpraca z menedżerem ds. mediów, zanim coś pójdzie nie tak. Należy pamiętać, że nawet jeśli posiadamy ubezpieczenie podróżne/medyczne jako osoba fizyczna, nasz dostawca usług medycznych nie posiada urządzenia do teleportacji, aby przenieść nas z miejsca nurkowania/wypadku do miejsca leczenia....

Zaakceptowanie

Jest to trudne do zdefiniowania lub omówienia w kategoriach ogólnych, ponieważ odbywa się to na poziomie indywidualnym, zespołowym lub organizacyjnym, a to, co jest akceptowalne, jest w konflikcie z celami podróży, zaangażowanym nakładem pracy i zaangażowanymi finansami.

Zakończenie

Zakończenie nurkowania, gdy sytuacja przekroczy dopuszczalny poziom. Jak wielokrotnie wspominano na blogach The Human Diver, granica między tolerowanym a nieakceptowalnym jest łatwa do zauważenia z perspektywy czasu, ale w czasie rzeczywistym z wieloma konkurującymi celami i ograniczonymi zasobami oraz ogromną liczbą uprzedzeń poznawczych, takich jak optymizm i efekt kosztów utopionych, jest to trudne do zauważenia. Jedną rzeczą, którą należy wziąć pod uwagę, jest to, że organizacja (operator, kapitan) może zakończyć nurkowanie/operację z powodów, które wydają się „dziwne", ale będą zarządzać wieloma zagrożeniami, z których wiele będzie ważniejsze niż wasza własna chęć/potrzeba nurkowania. Chociaż nie odzyskacie czasu, można odzyskać pieniądze, jeśli ma się wykupione ubezpieczenie.

Podsumowanie

To był krótki przegląd 4Z zarządzania ryzykiem w odniesieniu do nurkowania. Zarządzanie ryzykiem w nurkowaniu często koncentruje się na aspektach odpowiedzialności za ryzyko poprzez stosowanie zwolnień i (czasami) ślepe przestrzeganie standardów - mogą ułatwiać bezpieczeństwo, ale go nie tworzą. Problem polega na tym, że świat jest nieuporządkowanym miejscem, jeśli chodzi o zarządzanie ryzykiem i niepewnością, więc musi istnieć wielowarstwowe podejście, aby doprowadzić je do akceptowalnego poziomu.

Jednym z naszych uprzedzeń jest oczekiwanie, że operator to operator, firma wyprawowa to firma wyprawowa, safari to safari, a kapitan to kapitan, ale wszyscy różnią się z wielu powodów, nie tylko z powodu ich postrzegania i akceptacji ryzyka. Ten blog powinien dać ci kilka pomysłów na pytania, które należy zadać operatorowi / instruktorowi / kapitanowi, aby zobaczyć, jak zarządzają ryzykiem w waszym imieniu.

Na poziomie organizacyjnym kandydaci na instruktorów/klienci/kursanci mogą mieć poziom akceptacji ryzyka, który nie mieści się w ramach tolerancji ryzyka organizacji, a zatem zwiększają ryzyko operacji. Nie mam pojęcia, jak zidentyfikować ten wcześniejszy poziom, który jest opłacalny z komercyjnego punktu widzenia, ale jest to coś, co należy wziąć pod uwagę i uwzględnić w planie zarządzania ryzykiem.

Ryzyko ponoszone przez poszczególne osoby może różnić się od ryzyka ponoszonego przez instruktorów, kapitanów łodzi i liderów wypraw. To, co jest akceptowalnym poziomem dla osoby indywidualnej na wyprawie nurkowej, może być uważane za niedopuszczalne dla kapitana łodzi lub lidera wyprawy. W tym miejscu na pierwszy plan wysuwa się praca zespołowa - wzajemna odpowiedzialność i współpraca na rzecz wspólnego celu. Celem tym powinno być to, aby wszyscy wrócili na łódź/ląd bez żadnych szkód, czy to fizycznych, fizjologicznych czy psychospołecznych. Nurkowanie powinno być zabawą i może nią być, jeśli ryzyko i niepewność są proaktywnie zarządzane.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl